Nikamavaltimo ja niskan manipulaatio, osa 1 – Riskit ja ennaltaehkäisy

Aloitin kirjoittamaan tekstiä yhdestä aiheesta, mutta varsin nopeasti suunnitelma lähti paisumaan laajemmaksi. Kohta käsissä olikin taikinamaisesti kohonnut artikkeli, joka päätettiin jakaa kahteen osaan. Kuten jo aiemmin blogissa niskakivun Käypä hoito -artikkelissa sivuttiin, niskan manipulaatio on yksi ikuinen ja tunteita herättävä keskustelunaihe ja sellaisena se todennäköisesti tulee pysymäänkin. Suurimpana peikkona tässä metsässä piileskelee kaularangan valtimoihin mahdollisesti kohdistuva kuormitus ja manipulaation aiheuttama valtimoperäinen aivoverenkiertohäiriö. Tämän artikkeliparin ensimmäisessä osassa käydään läpi nikamavaltimon repeämistä ja miten tuota mahdollista riskiä voidaan pienentää. Toisessa osassa käydään niskan manipulaatioita edeltävän turvatestaamisen kimppuun, sen luotettavuuden näkökulmasta ja pohditaan mikä vaikutus niskan asennoilla ja manuaalisella hoidolla on verenkiertoon.

Mistä siis on kyse?

Kaularangan valtimoiden vaurioitumista pidetään harvinaisena, mutta mahdollisena manuaalisen terapian aiheuttamana vakavana haittana. Yleisin taikka manuaalisen terapian näkökulmasta merkittävin lienee nikamavaltimon (eli vertebrobasillaarisen arterian [VBA]) repeäminen. Arviot nikamavaltimon vaurioitumisesta tai aivoverenkiertohäiriön esiintyvyydestä niskan manipulaation yhteydessä vaihtelevat melko paljon ja myös manipulaation yhteys koko tapahtumaan on kiistanalaista molempien leirien saadessa kannatusta. (mm. Cassidy ym., 2008; Crislip 2008; ja 2015; Haynes ym., 2012; Hutting ym., 2013; Biller ym., 2014; Kosloff ym., 2015).

Kaularangan ja aivojen välisen verenkierron toimintaa ja niskan manipulaatioiden turvallisuutta testataan ennen hoitotoimenpiteitä ns. premanipulatiivisilla turvatesteillä. Näiden testien tavoitteena on mekaanisesti kuormittaa kaularangan verisuonirakenteita ja täten mahdollisesti provosoida verisuoniperäisiä oireita potilaalla (Rushton ym., 2012; Hutting ym., 2013). Tällaisten oireiden provosoituminen on kontraindikaatio niskan manuaaliselle terapialle (Rushton ym., 2012). Manipulaatioiden turvallisuudesta sekä ns. turvatestien testaustavasta esiintyy kuitenkin kirjavaa tutkimuksellista näyttöä. Kansainvälinen manuaalisen terapian yhdistys (IFOMPT) on luonut kattavan dokumentin premanipulatiivisesta testaamisesta (Rushton ym., 2012), joka on vapaasti luettavissa netissä. Lisäksi Kallela & Peltola (2014) kirjoittivat kattavan, mutta tiiviin paketin premanipulatiivisesta testaamisesta Manuaali-lehteen.

Mitä niskan manipulaation vakavista riskeistä tiedetään?

Niskan manipulaatio voi mekaanisesti ja rakenteellisesti ajateltuna vaurioittaa niskan verisuonirakenteita (Huijbregts & Oostendorp, 2010; Biller ym., 2014). Manipulaatioiden osalta niiden turvallisuutta ja yhteyttä kaulavaltimoperäiseen aivoverenkiertohäiriöön (eng. VBA [vertebrobasillar artery] stroke) on tutkittu etenkin kiropraktikoiden osalta Kanadassa Cassidy ym., 2008 sekä USA:ssa Kosloff ym., 2015. Etenkin tuota ensimmäistä, jopa manipulaatioiden “turvallisuusmanifestina” pidettyä paperia on kritisoitu voimakkaasti sen metodologisten vikojen takia, eikä tuo tuoreempikaan ole kritiikiltä (katso tämä ja tämä) välttynyt. Molemmat tutkimukset mm. osaltaan muokkaavat seurantajaksojaan siten, että pitemmän (30 päivän) jaksolle annettiin suurempi merkitys, vaikka todellisuudessa suurempi painoarvo saattaisi olla lyhyellä ajanjaksolla heti manipulaation jälkeen johtuen mahdollisen verisuonivamman luonteesta. Näistä tuoreempi tutkimus (Kosloff ym., 2015) pyrkii osaltaan korjaamaan edeltäjänsä suurinta puutetta (tarkasteltavan ryhmän ikää), mutta käytännössä toistaa edellisen tutkimuksen. Kumpikin näistä tutkimuksista toteaa ettei kiropraktikon toteuttamassa manipulaatiossa ole kohonnutta valtimoperäisen aivoverenkiertohäiriön riskiä verrattuna käyntiin yleislääkärillä. Toisin sanoen siis manipulaatio ei ole vaarallisempaa kuin käynti lääkärissä, vaikkakin Cassidy kumppaneineen jo abstraktissa viittaavat riskin olevan yleisesti kohonnut liittyen kiropraktikon suorittamaan manipulaatioon.

Mutta siis käynti lääkärissä? Sinällään mielenkiintoinen valinta verrokkiryhmäksi, joka herättää kysymyksen miksi manipulaatioiden turvallisuutta verrataan lääkärissä käyntiin? Miksi ei esimerkiksi tarkastella aivoverenkiertohäiriöiden osuutta manipuloidussa väestössä ja verrata sitä k.o. vaivan yleiseen esiintymiseen vastaavan ikäisillä? Vertailu lääkärissä käynnin kanssa saattaa laimentaa kiropraktikko/manipulaatioryhmän tapausten merkitystä, koska on mahdollista, että omituisista oireista kärsivä henkilö hakeutuu lääkäriin, joka tunnistaa tilan? Mind the Movement -tiimin kanssa asiaa pohtiessamme totesimme, että koska kyseessä on erittäin harvinainen tapahtuma ja tutkimusdata pitää kerätä retrospektiivisesti (käyttäen erilaisia tilastoja, diagnooseja ja koodeja avuksi), on aukottoman tutkimuksen toteuttaminen melkoisen vaikeaa.

Niskan manipulaation ja VBA:n vaurioitumisen välinen tilastollinen yhteys (muttei välttämättä kuitenkaan syy-seuraus -suhde) tulee esiin myös Cassidyn ja kumppaneiden tutkimuksesta (alle 45-vuotiailla). Lisäksi muissa samaa aihetta tarkastelleissa tutkimuksissa osassa todetaan jopa vahva yhteys äskettäiseen visiittiin kiropraktikolla verrattuna kontrollihenkilöihin (ks. Haynes ym., 2012 systemaattinen katsaus). Kaikkiaan mahdollinen yhteys on johtanut esimerkiksi Amerikan Sydänliiton melko kriittiseen julkaisuun jonka aiheena oli juurikin niskan manipulaatio ja sen yhteys k.o. tapahtumaan (Biller ym., 2014). Akateemiseen keskusteluun osallistuvat ovat kaikki samaa mieltä siitä, että tästä asiasta tarvitaan lisää laadukkaampia ja selventäviä tutkimuksia (mm. Crislip 2008 ja 2015; Haynes ym., 2012; Kosloff ym., 2015). Lopputulemana tähän voidaan todeta, että nykyisellään ei ole näyttöä siitä, etteikö VBA:n repeäminen tai VBA-peräinen aivoverenkiertohäiriö voisi olla harvinainen, mutta mahdollinen komplikaatio niskan manipulaatiolle etenkin nuoremmilla (alle 45-vuotiailla) potilailla.

 

Miten riskiä sitten voidaan pienentää?

Vaikkakin todennäköisyys että potilaan niska- tai päänsärky on verisuoniperäistä on pieni, suosittelevat muun muassa Hutting ja kumppanit (2013) omassa systemaattisessa katsauksessaan huolellista anamneesia ja riskitekijöiden tarkkaa kartoittamista jokaisen potilaan kohdalla. Tähän mielipiteeseen voidaan liittää myös muiden tutkimusten antia (Huijbregts & Oostendorp, 2010; Haynes ym., 2012; Taylor & Kerry 2012; Kosloff ym. 2015). Huomioitavia tekijöitä listataan olevan mm. oireiden äkillinen alkaminen, pään tai kaulan alueen trauma, yleiset dissekaatio-oireet sekä ateroskleroosi (Hutting ym., 2013). Lisäksi kohonnut verenpaine sekä muut sydän- ja verenkiertoelimistön sairaudet ja endokrinologiset sairaudet ovat tekijöitä, jotka löytyvät varsin monen aivoverenkiertohäiriön taustalta (Kosloff ym., 2015). Näiden riskitekijöiden kartoittamiseen voidaan edelleen lisätä verenpaineen mittaaminen ja näin parantaa manuaalisen hoidon turvallisuutta (Rushton ym., 2012; Taylor & Kerry 2012). Kattava listaus riskitekijöistä löytyy IFOMPTin julkaisemasta ohjeesta, jossa nostetaan erikseen esille jo tässä mainittujen tekijöiden lisäksi mm. kaularangan yliliikkuvuus, diabetes, antikoagulantti- tai steroidilääkitys tai niiden käyttö sekä viimeaikainen synnytys.
Näin siis riskien ja niiden hallinnan taikka minimoimisen osalta. Seuraava osa artikkelista julkaistaan lähiaikoina. Toinen osa sisältää asiaa testaamisen luotettavuudesta ja tuoretta tietoa niskan asentojen vaikutuksista verenkierrollisesta näkökulmasta sekä siitä, vaikuttaako niskan manipulaatio tähän. Aiheesta kiinnostuneille on siis varmasti luvassa mielenkiintoinen paketti?

 

LÄHTEET (sisältää molempien osien lähteet):

• Biller J, ym..: Cervical Arterial Dissections and Association With Cervical Manipulative Therapy: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014. doi: 10.1161/STR.0000000000000016.
• Cassidy JD, Boyle E, Côté P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver FL, Bondy SJ: Risk of Vertebrobasilar Stroke and Chiropractic Care Results of a Population-Based Case-Control and Case-Crossover Study. Spine. 2008 Feb 15;33(4 Suppl): S176-83.
• Crislip M: Chiropractic and Stroke: Evaluation of One Paper. 2008. Online: https://www.sciencebasedmedicine.org/chiropractic-and-stroke-evaluation-of-one-paper/
• Crislip M: Doesn’t answer the question. Again. Chiropractic and Stroke. 2015. Online: http://www.sfsbm.org/index.php?option=com_easyblog&view=entry&id=659&Itemid=649
• Crislip M: Chiropractic and Stroke: The question is not answered. 2015. Online: https://www.sciencebasedmedicine.org/chiropractic-and-stroke-the-question-is-not-answered
• Erhardt J, Windsor BA, Kerry R, Hoekstra C, Powell DW, Porter-Hoke A, Taylor A, The immediate effect of atlanto-axial high velocity thrust techniques on blood flow in the vertebral artery: A randomized controlled trial. Manual Therapy. 2015. doi:10.1016/j.math.2015.02.008.
• Haynes M, Vincent K, Fischhoff C, Bremner A, Lanlo O, Hankey G. Assessing the risk of stroke from neck manipulation: a systematic review. Int J Clin Pract. 2012; 66(10):940-947.
• Huijbregts PA, Oostendorp RAB. Cervical artery dissection and manipulation: A review of relevant research with implications for diagnosis and management. Interdiv Rev. 2010:Jan/Feb:23-30.
• Hutting N, Verhagen AP, Vijverman V, Keesenberg MDM, Dixon G, Scholten-Peeters GGM: Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests: A systematic review. Manual Therapy. 2013.18:177-182.
• Rushton A, Rivett D, L. C, Flynn T, Hing W, Kerry R: International Framework for Examination of the Cervical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunction prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention. International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT); 2012. Online-dokumentti: http://www.ifompt.com/ReportsDocuments/Cervical+Screening+Document.html.
• Kallela S ja Peltola J: Päivitys kaulankamanipulaatio-ohjeistukseen. Manuaali. 3/2014: 10-13.
• Kosloff TM, Elton D, Tao J, Bannister WD: Chiropractic care and the risk of vertebrobasilar stroke: results of a case–control study in U.S. commercial and Medicare Advantage populations. Chiropractic and Manual Therapies. 2015. 23:19.
• Taylor AJ & Kerry R: Vascular profiling: Should manual therapists take blood pressure? Manual Therapy. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2012.08.001.
• Thomas LC, Rivett DA, Bateman G, Peter Stanwell, Levi CR: Effect of Selected Manual Therapy Interventions for Mechanical Neck Pain on Vertebral and Internal Carotid Arterial Blood Flow and Cerebral Inflow. Physical Therapy. 2013: 93(11); 1563-1574.
• Thomas LC, McLeod LR, Osmotherly PG, Rivett DA: The effect of end-range cervical rotation on vertebral and internal carotid arterial blood flow and cerebral inflow: A sub analysis of an MRI study. Man Ther. 2015: 20(3):475-80.
• Quesnele JJ, Triano JJ, Noseworthy MD, Wells GD: Changes in vertebral artery blood flow following various head positions and cervical spine manipulation. J Manipulative Physiol Ther. 2014;37(1):22-31.