Taloustieteilijöiden fysioterapiaa – eli fysioterapian kustannustehokkuus, osa 1 alaselkäkipu

Terveydenhuollon kustannustehokkuus ja SoTe -uudistus ovat puhuttaneet paljon. Tässä artikkelissa tarkastelemme alaselkäkivun fysioterapian kustannustehokkuutta

Terveydenhuollon kustannustehokkuus ja SoTe -uudistus ovat puhuttaneet paljon. Tässä artikkelissa tarkastelemme alaselkäkivun fysioterapian kustannustehokkuutta. (Kuva: TBIT CC0)

Nykyään puhutaan paljon säästöistä ja käytännössä kaiken ruoasta liikkumiseen ja terveydenhuoltoon tulisi olla tehokasta, halpaa, helppoa ja terveellistä. Miten hyvin tämä yhtälö sopii fysioterapiaan tai mikä on fysioterapian kustannustehokkuus? Toinen nykyään paljon askarruttava kysymys on, kannattaako vaiva hoitaa operatiivisin vai konservatiivisin menetelmin? Näiden kysymysten parissa painii varmasti moni päättäjä kuin myös terveydenhuollon ammattilainen tai yrityksen rahakirstun vartija. Vastaus ei useinkaan ole helppo ja se kummalle puolelle vaaka kallistuu riippuu paljon siitä, minkälaisille tekijöille annetaan kysymystä pohtiessa eniten painoarvoa. Pohdittavia asioita ovat mm. millaisella hoidolla potilaan oireet helpottavat ja työ- ja toimintakyky paranee todennäköisesti nopeammin? Entä millaiset ovat hoitotulokset pidempiaikaisessa seurannassa? Millaiset ovat valitun hoitolinjan kokonaiskustannukset? Terveydenhuollon resurssien ollessa julkisella puolella tiukoilla ja yksityisellä puolella kilpailun kasvaessa myös fysioterapian kustannustehokkuus sekä laadun merkitys korostuvat entisestään. Näihin kysymyksiin haetaan vastausta tämän artikkelisarjan aikana johon lisäämme osia jatkossa ja mikäli te lukijat tiedätte laadukkaita tutkimuksia tästä tärkeästä aiheesta, meille saa niistä vinkata!. Ensimmäisessä osassa sukelletaan siihen kansantaloudellisesti yhteen merkittävimmistä, eli alaselkäkipuun.

Alaselkäkipu lienee yksi tutkituimmista tuki- ja liikuntaelimistön sairauksista, ellei kaikkein tutkituin. Muita listan kärjessä olevia ovat niska- ja olkapääkivun tutkimukset sekä esimerkiksi polven ACL-vammaan liittyvät tutkimukset. Alaselkäkivussa usein ajatellaan, ettei akuutissa vaiheessa potilaita välttämättä kannata lähettää fysioterapiaan, koska valtaosa alaselkäkivusta paranee itsellään kohtalaisen lyhyessä (Alaselkäkipu: Käypä hoito -suositus). Voitaisiinko kokonaiskustannuksia tästä huolimatta väestötasolla saada pienemmäksi, jos alaselkäkipuiset ohjattaisiin fysioterapeutin vastaanotolle aikaisemmin, esimerkiksi jo oireilun alkutaipaleella? Tästä voisi kuvitella etenkin maksajatahon (mm. työterveyshuollon) olevan kiinnostunut. Toisaalta, on hyvä pitää mielessä, että kaikkein olennaisinta on löytää kullekin potilaalle oikea-aikaisesti pätevää hoitoa, jotta vältytään lisähaitalta ja -kustannuksilta.

 

Aikainen fysioterapia tuo säästöjä

Fritz kumppaneineen (2013) tutki fysioterapian kustannustehokkuus-kysymystä alaselkäkipupotilailla vertaamalla aikaisessa vaiheessa fysioterapiaan ohjattujen potilaiden kustannuksia heihin, jotka eivät saaneet fysioterapiaa lainkaan. He päätyivät siihen tulokseen, että potilaiden ohjaaminen fysioterapiaan 14 päivän sisällä ensimmäisestä alaselkäkivun aiheuttamasta lääkärikäynnistä ei lisää terveydenhuollon kustannuksia merkittävästi (183$ ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä). Aikaisin aloitettu fysioterapiajakso alensi kuvantamistutkimusten tarvetta ja mm. vähensi selkäoperaatioden tarpeen puoleen (1,7% vs. 3,4%). Asiasta myöhemmin tehdyissä tutkimuksissa ollaan huomattu fysioterapian olevan yhteydessä jopa säästöihin ja mitä nopeammin fysioterapia aloitetaan sitä merkittävämpiä säästöt ovat (Childs ym. 2015).

Äskettäin Yhdysvalloissa julkaistu tutkimus tarjoaa tulitukea fysioterapian hyödyntämiseen jo nykyisiä käytäntöjä aikaisemmassa vaiheessa. Nimittäin 14 päivän sisään akuutin selkäkivun alkamisesta ajoitettu aktiivinen, näyttöön perustuva fysioterapia alensi kahden vuoden seurannassa potilaiden terveydenhuollon kustannuksia, kuvantamistutkimusten, selkäoperaatioiden sekä lääkityksen ja injektioiden määrää (Childs ym., 2015). Heillä, joilla fysioterapia oli näyttöön perustuvaa ja se aloitettiin 14 päivän kuluessa alaselkäkivun ilmaantumisesta tulokset olivat vielä todella paljon parempia kuin heillä joilla fysioterapia aloitettiin myöhemmin tai se ei ollut näyttöön perustuvaa. Näyttöön perustuvan aikaisen fysioterapian kustannussäästöt olivat 60% luokkaa verrattuna heihin, jotka aloittivat fysioterapiansa myöhemmin (14-90 päivän kuluessa). Tässä tutkimuksessa analysoitiin kunnioitettavat 753450 potilasta, joista 16,3% sai fysioterapiaa.

Vaikkakaan nykykäytännössä odottaa, josko akuutti alaselkäkipu häviäisi itsellään, ei välttämättä ole mitään vikaa, puoltavat nämä yllä olevat havainnot tuosta käytännöstä poikkeavaakin toimintatapaa varteenotettavana menettelynä. Aina ei siis pidä odotella paria viikkoa akuutin alaselkäkivun kanssa ennen lähettämistä fysioterapiaan. Nykyisellään kuitenkin akuutin alselkäkivun yleisesti hyväksytty, usein riittävä ja näyttöön perustuva hoitosuositus on alaselkäkipupotilaan informointi, ohjeistus aktiivisuuteen ja välttämään vuodelepoa sekä tarvittaessa lyhytaikainen kipulääkkeiden käyttö sekä sairausloma (mm. Alaselkäkipu: Käypä hoito -suositus), mikä sinällään saattaa pitkittää fysioterapian aloitusta. Lisäksi potilaat toki voivat parantuakin selkävaivoistaan muutamassa päivässä tai viikossa – ja usein parantuvatkin, jolloin fysioterapiaa ei välttämättä tarvita. Haaste onkin siis löytää oikea hoitointerventio oikealle potilaalle.

 

Turhat kuvantamistutkimukset lisäävät kustannuksia ja heikentävät hoitotuloksia

Etenkin kivun jatkuessa pidempään ja toisinaan syystä tai toisesta jo aikaisemminkin ryhdytään potilaita tutkimaan enemmän ja pyydetään erilaisia konsultaatioita hoitolinjojen määrittämiseksi. Monesti potilaat ohjataan magneetti- ja röntgenkuviinkin ennen fysioterapiajaksoa. Kuitenkin tutkimusnäyttö kuvantamisen käyttämisestä kivun akuutissa vaiheessa on hyvin ristiriitaista tällaisen menettelyn kanssa. Suomalaiset Käypä hoito -suositukset suosittelevat välttämään kuvantamista akuutissa ja subakuutissa vaiheessa  (ellei tilanteeseen liity merkkejä vakavasta sairaudesta), koska siitä ei ole näytön perusteella hyötyä, mutta voi olla jopa haittaa (Näytönastekatsaus: Luoma 2014). Pahimmillaan turha kuvantaminen voi johtaa kohonneeseen kivun kroonistumisriskiin ja operaatioiden määrään (Webster ym., 2010) ja etenkin huomattavasti kohonneisiin terveydenhuollon kustannuksiin (Fritz ym., 2015; Webster ym., 2010; Webster ym., 2013). Tuossa Fritzin tutkimuksessa huomattiin, että fysioterapiaan ohjatuilla potilailla terveydenhuollon kustannukset olivat jälleen selvästi alempia kuin heillä, jotka uuden alaselkäkipuepisodin seurauksena ohjattiin jatkotutkimuksiin.

 

Fysioterapian kustannustehokkuus verrattuna operaatioon?

Alaselkäkivun hoito leikkauksella ei aina tarjoa konservatiivista hoitoa parempia tuloksia, mutta on myös hyvä muistaa, että toiset siitä hyötyvät ja joissain tapauksissa se on välttämätöntä. (Kuva: U.S. Navy, Public Domain)

Äskettäin arvostetussa NEJM-lehdessä julkaistun tutkimuksen jälkeen selkärangan luudutusleikkaukset julistettiin humoristisesti kuolleiksi näytön puutteen vuoksi. Tuossa viitatussa ruotsalaistutkimuksessa ei havaittu hyötyä luudutuksen lisäämiseen dekompressio-operaatioon verrattuna pelkkään dekompressioon kahden ja viiden vuoden seurannassa. Tokikaan konservatiivisesti hoidettua kontrolliryhmää ei tässä tutkimuksessa ollut, joten vertaus kustannusten ja tehokkuuden osalta onnistuu vain noiden kahden leikkaustekniikan välillä (Försth ym., 2016).

Jos ei tuossa tutkimuksessa löydetty eroa tai tehokkuutta leikkauksen ja kalliimman leikkauksen välillä, niin vastaavasti ollaan myös havaittu, ettei leikkaushoidolla monestikaan saavuteta konservatiivista hoitoa parempaa tulosta (muun muassa Smith ym., 2014; Delitto ym., 2015). Suomessa leikkaushoitoa suositellaan vain tarkoin valituille potilaille ja usein vasta konservatiivisen kuntoutuksen jälkeen (Alaselkäkipu: Käypä hoito -suositus). Lisäksi Käypä hoito -suositukseen liitetyissä näytönasteen katsauksissa todetaan, että varsinkin pidemmässä seurannassa operaation hyöty verrattuna konservatiiviseen hoitoon ja kuntoutukseen häviää. Esimerkiksi kroonisissa degeneraatiovaivoissa intensiivisellä kuntoutuksella päästään vastaaviin tuloksiin kuin selkäleikkauksella, mutta halvemmalla (Näytönastekatsaus: Salmenkivi ja Österman 2014). Nikamakaaren siirtymästä kärsiville taasen operaatiota suositellaan vasta mikäli kuntoutuksesta ei ole ollut hyötyä, vaikka kirurgisesta hoidosta saavutettu apu ei kestä enää kahta vuotta pidemmässä seurannassa (Frantzen ja Österman, 2014). Vaikeassa stenoosissa tai pitkittyneessä välilevytyrän aiheuttamassa ongelmassa leikkaushoidosta puolestaan saattaa olla apua.

Mikäli leikkaukseen kuitenkin päädytään, voi fysioterapiasta olla apua ja sen kautta saavutettavissa säästöjä jo ennen leikkausta tehtävillä toimenpiteillä. Nimittäin Louw kumppaneineen (2014) tutkivat terapeuttisen kivun neurofysiologiaan, selkäleikkauksiin ja niistä toipumiseen liittyvän ohjauksen ja neuvonnan vaikutuksia leikkauksen tuloksiin sekä kustannuksiin. He huomasivat, että ohjauksen saanut ryhmä oli tyytyväisempiä operaatioonsa ja he myös kuluttivat 45% vähemmän terveydenhuollon palveluita leikkauksensa jälkeen.

Tuo ohjaus- ja neuvonta protokolla sisälsi seuraavat asiat, jotka toteutettiin yhden yksilön neuvontakäynnin aikana fysioterapeutin toimesta (lähteestä Louw ym., 2014):

1) the decision to have LS [lumbar surgery]

2) the nervous system’s physiology and pathways

3) peripheral nerve sensitization

4) surgical experiences and environmental issues effects on nerve sensitivity

5) calming the nervous system

6) recovery after LS

7) scientific evidence for the NE [neuroscience education] booklet content; and

8) an opportunity to reflect and write questions to ask the surgeon prior to surgery.

Preoperative Pain Neuroscience Education for Lumbar Radiculopathy: A Multi-Center Randomized Controlled Trial With One-Year Follow-Up.. Available from: https://www.researchgate.net/publication/262787094_Preoperative_Pain_Neuroscience_Education_for_Lumbar_Radiculopathy_A_Multi-Center_Randomized_Controlled_Trial_With_One-Year_Follow-Up [accessed Apr 20, 2016].

 

Siis, alaselkäkivun fysioterapian kustannustehokkuus?

Fysioterapian kustannustehokkuus on alaselkäkivun osalta kohtuullista ja sen avulla voidaan saada aikaan säästöjä


Fysioterapian avulla voidaan alentaa alaselkäkivun hoidon kustannuksia ja ainakin näiden tutkimusten perusteella fysioterapian kustannustehokkuus on todennettavissa. (Kuva: Peggy_Marco CC0)

On aina virkistävää lukea tutkimuksia, joiden tulosten perusteella on mahdollisuus suoraan parantaa potilaiden hoitotuloksia ja vieläpä laskea kustannuksia, kuten asia näyttäisi olevan alaselän kuvantamisen kohdalla. Lisäksi yleisille käytännöille vaihtoehtoisten mahdollisuuksien tarjoamista voitaneen aina pitää hyvänä ja oli erittäin mielenkiintoista huomata nämä mahdolliset säästöt fysioterapian aikaisesta hyödyntämisestä alaselkäkipujen hoidossa.

Lyhyt yhteenveto näiden tutkimusten perusteella olisi, että fysioterapian aikainen hyödyntäminen ei välttämättä lisääkään terveydenhuollon kustannuksia vaan sen aktiivisella ja oikea-aikaisella käytöllä voidaan jopa säästää rahaa. Lisäksi, koska MRI- ja röntgenkuvissa usein löydetään alaselästä jotain poikkeavaa lienee kuvantaminen syytä jättää väliin varsinkin kipuilun alkuvaiheessa ja etenkin vakavaan tai välitöntä leikkaushoitoa vaativaan sairauteen viittaavien merkkien puuttuessa. Alaselkäkipuun liittyvien operaatioiden osalta yleisellä tasolla etenkin epäspesifin alaselkäkivun kohdalla näyttö olisi kallistumassa mieluummin pois operaatioista koska fysioterapialla ja kuntoutuksella päästään usein samaan lopputulokseen mutta halvemmalla. (Tässä poislukien tietysti spesifit tilanteet, jolloin leikkaushoito voi olla jopa välttämätöntä.)

Fysioterapian kustannustehokkuus lienee myös haasteellinen aihe tutkia ja suuressa mittakaavassa kustannustehokkuuden, hoidon laadun ja ajoituksen parantaminen käytännössä voi olla vaativaa. Osaltaan tähän vaikuttaa alaselkäkivun kulun tarkan ennustamisen haasteellisuus ja vaikeus arvioida sitä, kenen vaiva paranee itsestään ja kuka tarvitsee muutakin hoitoa kuntoutumisen tueksi. Erilaisista kyselyistä ja luokittelumalleista voi olla apua tähän ja yksi tällainen on tässäkin blogissa esitelty STarT Back Screening Tool -kipukysely. Tuosta kyselylomakkeesta on tehty myös suomenkielinen ja validoitu versio (Piironen ym., 2015), jonka pohjalta on ollut jo pidemmän aikaa suunnitteilla oma blogikirjoituskin.

 

LÄHTEET:

  • Alaselkäkipu (online). Käypä hoito –suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 14.4.2016). Saatavilla Internetistä: www.käypähoito.fi
  • Delitto A,Piva SR, Moore CG, Fritz JM, Wisniewski SR, Josbeno DA, Fye M, Welch WC. Surgery versus nonsurgical treatment of lumbar spinal stenosis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2015 Apr 7;162(7):465-73.
  • Childs JD, Fritz JM, Wu SS, Flynn TW, Wainner RS, Robertson EK, Kim FS, George SZ. Implications of early and guideline adherent physical therapy for low back pain on utilization and costs. BMC Health Serv Res. 2015 Apr 9;15:150.
  • Frantzen J & Österman H: Aikuispotilaan spondylolyyttisen spondylolisteesin (nikamankaaren höltymästä aiheutuva nikamasiirtymä) leikkaushoito (Online). Duodecim. 2014. Näytönastekatsaus; nak06479. Viitattu 19.4.2016.
  • Fritz JM, Brennan GP, Hunter SJ, Magel JS. Initial management decisions after a new consultation for low back pain: implications of the usage of physical therapy for subsequent health care costs and utilization.  Arch Phys Med Rehabil. 2013 May;94(5):808-16.
  • Fritz JM, Brennan GP, Hunter SJ. Physical Therapy or Advanced Imaging as First Management Strategy Following a New Consultation for Low Back Pain in Primary Care: Associations with Future Health Care Utilization and Charges. Health Serv Res. 2015 Mar 16.
  • Försth P ym.: A Randomized, Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis. N Engl J Med. 2016; 374:1413-1423.
  • Louw A, Diener I, Landers MR, Puentedura EJ: Preoperative pain neuroscience education for lumbar radiculopathy: a multicenter randomized controlled trial with 1-year follow-up. Spine. 2014 Aug 15;39(18):1449-57.
  • Luoma K: Kuvantaminen epäspesifissä akuutissa tai subakuutissa alaselkäkivussa (Online). Duodecim. 2014. Näytönastekatsaus; nak08254. Viitattu 14.4.2016.
  • Piironen S, Paananen M, Haapea M, Hupli M, Zitting P, Ryynänen K, Takala EP, Korniloff K, Hill JC, Häkkinen A, Karppinen J: Transcultural adaption and psychometric properties of the STarT Back Screening Tool among Finnish low back pain patients. Eur Spine J. 2015 Feb 12. [Epub ahead of print].
  • Salmenkivi J & Österman H: Luudutusleikkaus kroonisen degeneratiivisen alaselkäkivun hoidossa intensiiviseen kuntoutukseen verrattuna (Online). Duodecim. 2014. Näytönastekatsaus; nak06485. Viitattu 19.4.2016.
  • Smith JS, Sidhu G, Bode K, Gendelberg D, Maltenfort M, Ibrahimi D, Shaffrey CI, Vaccaro AR: Operative and nonoperative treatment approaches for lumbar degenerative disc disease have similar long-term clinical outcomes among patients with positive discography. World Neurosurg. 2014 Nov;82(5):872-8.
  • Webster BS, Cifuentes M: Relationship of early magnetic resonance imaging for work-related acute low back pain with disability and medical utilization outcomes. J Occup Environ Med. 2010;52:900.
  • Webster BS, Bauer AZ, Choi Y, Cifuentes M, Pransky GS: Iatrogenic consequences of early magnetic resonance imaging in acute, work-related, disabling low back pain. Spine. 2013;38:1939-46.
Posted in Alaselkäkipu, Fysioterapia, Käypä hoito -suositus and tagged , , , , , , , , .