Jäätyneen olkapään fysioterapiasta

Viime aikoina on kohdalleni osunut useampi asiakas, jolla on ollut ongelmana jäätynyt olkapää ja niinpä syntyi ajatus tehdä pientä yhteenvetoa kyseisestä aiheesta näin fysioterapeutin vinkkelistä. Millaisesta ongelmasta on kyse ja millaista fysioterapia voi olla kyseisen vaivan kuntoutuksessa?

Mistä jäätyneessä olkapäässä on kyse?

Jäätyneellä olkapäällä eli virallisemmalta nimeltään adhesiivisella kapsuliitilla tarkoitetaan olkanivelen tulehduksellista tilaa, johon liittyy nivelkapselin ja siihen kytkeytyvien sidekudosrakenteiden paksuuntuminen ja kiristyminen. Oirekuvaltaan sairaus käsittää erityisesti olkapään aktiivisen ja passiivisen liikkeen rajoittumisen sekä säryn, joka on usein hankalinta sairauden alkuvaiheessa. Jäätynyt olkapää jaetaan lähteistä riippuen kolmeen tai neljään vaiheeseen. Kolmen vaiheen luokituksessa ensimmäinen on kipuvaihe, johon liittyy säryn ohella asteittain kehittyvä liikkuvuuden rajoittuminen (neljän vaiheen luokituksessa tätä vaihetta edeltää kivulias vaihe, johon ei vielä liity selkeää liikerajoitusta). Toisessa eli jäykkyysvaiheessa dominoiva oire on olkapään rajoittunut liikelaajuus särkyjen (etenkin yö- ja leposäryn) ollessa ensimmäistä vaihetta huomattavasti lievempiä. Kolmannessa eli paranemisvaiheessa olkapään liikkuvuus asteittain vapautuu (tosin aina ei välttämättä sairautta edeltävälle tasolle) eikä kipuoireita välttämättä enää esiinny lainkaan. Kestoltaan koko sairausprosessi vaihtelee huomattavasti yksilöllisesti ja on tyypillisesti 1-3 vuotta, tosin lieviä oireita voi siis esiintyä pitkään sen jälkeenkin.

Jäätynyt olkapää luokitellaan primaariseen tai sekundaariseen, joista sekundaarinen on edelleen luokiteltu kolmeen alaluokkaan (Zuckerman 2011). Primaarinen on ns. idiopaattinen jäätynyt olkapää, joka siis käynnistyy ilman mitään selkeää sairaudelle altistavaa tekijää/syytä. Sekundaarisessa jäätyneessä olkapäässä tilanteeseen kytkeytyy jokin liitännäissairaus tai jokin muu riskitekijä. Sekundaarinen jaotellaan siis edelleen kolmeen eri alaluokkaan. Ensimmäiseen liittyy jokin olkapään ulkopuolinen tekijä (esim. operaatio, trauma). Toisessa alaluokassa tilanteessa on mukana jokin olkapään sisäinen patologia kuten esim. kiertäjäkalvosimen sairaus. Kolmas alaluokka käsittää jäätyneen olkapään yhteydessä esiintyvät systeemiset sairaudet, erityisesti sydän- ja verenkiertoelimistön sairaudet, kilpirauhasen toimintahäiriöt sekä diabeteksen.

 

Miksi olkapää jähmettyy joillakin kivuliaasti?

Sitä ei tiedetä, mutta tiettyjen tekijöiden on osoitettu lisäävän jäätyneen olkapään riskiä. Keskeisiä riskitekijöitä ovatkin jo edellä mainittuihin alaluokkien yhteydessä mainittujen tekijöiden ohella 40-60 vuoden ikä, naissukupuoli ja jos aikaisemmin on ollut jäätynyt olkapää toisessa olkapäässä. Pietzark julkaisi viime vuonna (2016) kiinnostavan artikkelin, jossa mm. esitettiin jäätyneen olkapään riskiä lisäävien tekijöiden taustalla olevia metabolisia ja neuroimmunologisia prosesseja. Metabolinen oireyhtymä ja siihen kytkeytyvä krooninen matala-asteinen tulehdus on artikkelin mukaan keskeinen potentiaalinen tekijä, joka saattaa liittyä jäätyneen olkapään kehittymiseen.

Pietzarkin artikkelin hypoteesien pohjalta voidaan todeta, että tämänkin sairauden ennaltaehkäisyssä ja kuntoutumisessa elintavoilla voi olla suuri merkitys. Metabolisen oireyhtymän keskeisiin osatekijöihin (kuten kohonneet verensokeri, rasva-arvot ja verenpaine sekä keskivartalolihavuus) voidaan vaikuttaa mm. ravitsemuksella, liikunnalla, riittävällä levolla/palautumisella sekä liiallista stressiä välttämällä. Kun osalle ihmisistä kehittyy olkapään trauman tai operaation jälkeen jäätynyt olkapää, niin saattaa olla, että joillakin taustalla vallitsevat systeemiset tekijät altistavat jäätyneen olkapään kehittymiselle.

 

Millaista fysioterapiaa jäätyneen olkapään hoitona?

Seuraava fysioterapian sisällön kuvaus pohjautuu Yhdysvaltojen fysioterapiayhdistyksen (APTA) vuoden 2013 jäätyneen olkapään fysioterapian hoitosuositukseen sekä omiin ja kollegoiden kokemuksiin jäätyneen olkapään fysioterapiasta. On oleellista muistaa, että jokaisen kuntoutujan tilanne on aina yksilöllinen ja hoitomenetelmien valinnassa voi olla suurtakin vaihtelua eri syistä johtuen. Hyvään lopputulokseen on usein monta eri reittiä. APTA:n suosituksessa fysioterapeuttisen hoidon sisällön painotukset on luokiteltu kolmeen eri luokkaan sen mukaan ärsyyntyykö olkapää erittäin herkästi kuormituksesta, kestääkö se kuormitusta kohtalaisesti tai hyvin.

Neuvonta on tärkeää etenkin sairauden varhaisessa vaiheessa. Oleellista on mm. sairauden kulun tyypillisen etenemisen kuvaaminen ja ennusteesta kertominen. Yleensä olkapäässä esiintyy särkyjä levossa ja kuormituksessa, lisäksi yöt voivat olla hankalia, kun hyvää asentoa yläraajalle ei millään tunnu löytyvän. Erilaiset kivun hallinnan vinkit ovatkin keskeisiä asioita, joita fysioterapeutin on hyvä alkuvaiheessa käydä läpi. Lääkäri on voinut informoida jo edellä mainituista asioista, mutta asioiden kertaaminen fysioterapeutin toimesta ei ole pahitteeksi. Monia kuntoutujia voi kipujen ohella suurestikin huolestuttaa olkapään liikerajoituksen asteittainen eteneminen ja toimintakyvyn heikkeneminen aiheuttaen synkän tulevaisuuden näkymän – “tuleeko tästä kädestä enää koskaan toimivaa?”, etenkin kun ensimmäisessä vaiheessa tilanne tuntuu menevän koko ajan huonompaan suuntaan. Informaatio ja rauhoittelu voikin vähentää huolta ja stressiä, mahdollisesti jo osaltaan lievittäen kipuja. Olkapään kuormittamiseen liittyvä ohjeistus on tärkeää ja arjen toiminnot tulisi APTA:nkin suosituksen mukaan tässä sairauden vaiheessa modifioida siten, että kuormitus olisi mahdollisuuksien mukaan kivutonta/mahdollisimman lieviä tuntemuksia.

Alkuvaiheessa olkapää on tyypillisesti herkkä mekaanisille ärsykkeille ja siten erilaiset olkapään aktiiviset liikkuvuusharjoitteet ja manuaalinen käsittely etenkin suoraan olkapäähän kohdistettuina voi tässä vaiheessa saada aikaan varsin ärhäköitä tuntemuksia eikä edellä mainitut toimenpiteet ainakaan voimakkaasti toteutettuna useinkaan paranna liikkuvuutta tai lievitä kipuja. APTA suosittelee kivuliaassa vaiheessa manuaalisen terapian osalta vain kevyttä mobilisaatiota kivuttomalla, vapaalla liikeradalla ja omatoimiset liikkuvuusharjoitteetkin tulisi toteuttaa kivuttomalla liikeradalla passiivisina tai avustettuina aktiivisina liikkeinä. Kivun lievittämiseksi suositus mainitsee mm. sähköhoidot. Myös kylmähoidosta voi olla apua.

Olkapäätä ympäröiville alueille kohdennetuilla manuaalisilla käsittelyillä (esim. erilaiset faskiatekniikat) saattaa usein olla ainakin lyhytaikaista hyötyä mm. manuaalisen terapian kipua lievittävien vaikutusten kautta ja helpottaa oloa erilaisten mahdollisten tilanteeseen liittyvien jännitystilojen (esim. niska-hartiaseudulla tai rintarangan alueella) rentoutumisen myötä. Akupunktiokin voi tuoda osalle helpotusta kipuoireisiin. Lääkehoito on usein kivuliaassa vaiheessa keskeistä lääkkeettömien menetelmien ohella.

Ajoittain kuulee jopa kertaluontoisen manuaalisen terapian avulla huomattavasti rajoittuneiden liikeratojen hetkessä avautuneen ja kipujen lievittyneen. Tuolloin herää ajatus, että onkohan kyseessä ollutkaan aito jäätynyt olkapää? Kenties tilanteessa ollutkin jokin muu patologia, johon on esimerkiksi liittynyt olkapään liikettä rajoittava lihasten suojaspasmi. Myös kivun pelko voi joskus olla merkittävästi liikettä rajoittava tekijä, jonka lievityttyä/poistuttua liikelaajuus paraneekin lyhyessä ajassa. Erilaisissa kiputiloissa aktiviteetteja tai liikkeitä saatetaan herkästi alkaa välttämään kivun pelonkin johdosta, olkapään osalta se voi olla vaikkapa nostoliike vaakatason korkeudelle. Alaselän osalta taas vastaava tyyppiesimerkki on lannerangan eteentaivutus, jota saatetaan joskus jopa vuosikausien ajan välttää peläten sen aiheuttavan voimakkaita kivun tuntemuksia ja/tai vahinkoa selän rakenteille.

Treeni on tärkeää jäätyneen olkapään kuntoutuksessa

Kun sairaus on edennyt vaiheeseen, jossa olkapään lepo- ja kuormituskivut alkavat selvästi helpottamaan ja liikerajoitus on dominoivin oire, niin olkapään kuormituksen lisääminen onnistuu paremmin. APTA:n suosittelee tässä vaiheessa liikkuvuuden parantamiseksi mobilisaatiotekniikoiden ja kotiharjoitteina tehtävien venytysten intensiteetin ja keston asteittaista lisäämistä ja lihasvoimaa parantavia harjoitteita. Samoin on tarvittaessa syytä antaa ohjeistusta korkeamman kuormitustason arkeen ja vapaa-aikaan liittyviin toimintoihin mm. erilaisiin suoritustekniikoihin liittyen.

Säännöllinen progressiivinen harjoittelu yksilöllisesti huomioiden eri osa-alueille (mm. liikkuvuus, lihasvoima, liikekontrolli) kohdennettuna lienee keskeisintä jäätyneen olkapään funktion palauttamisessa siinä vaiheessa kun olkanivelen rakenteet sietävät mekaanista kuormitusta ilman merkittävää kuormituksen jälkeistä ärtymistä. Erilaisista manuaalisen terapian menetelmistä voi usein olla hyötyä mm. liikkuvuuden palauttamisessa.

On hyvä muistaa, että vaivasta kärsivän kokemiin oireisiin voi vaikuttaa merkittävästi muutkin kuin paikalliset olkapään kudospatologiset tekijät. Lisäksi erilaiset jäätynyttä olkapäätä edeltävät ja sairauden myötä kehittyvät muutokset toiminnallisissa tekijöissä vaikuttavat tuki- ja liikuntaelimistön rakenteiden kuormittumiseen ja erilaisia sekundaarisia tule-peräisiä kipuja saattaa kehittyä prosessin myötä.

 

Jäätyneen olkapään fysioterapian tutkimuksellisia haasteita

Jäätyneen olkapään hoitojen vaikuttavuutta selvittävään tutkimukseen liittyy haasteita. Näitä on mm. sairausprosessin kokonaiskeston ja sen eri vaiheiden välinen laaja yksilöllinen ajallinen vaihtelu. Lisäksi sairauden eri alaluokkien mahdollisesti erilaiset vasteet hoitotoimenpiteisiin voivat aiheuttaa ongelmia vaikuttavuuden arvioinnissa. Alaluokittelua ei jäätyneen olkapään tutkimuksissa välttämättä ole toteutettu ja herää kysymys toimiiko tutkittu hoitomenetelmä (esimerkiksi harjoittelu) yhtä tehokkaasti esimerkiksi henkilöllä, joka on jo ennen jäätynyttä olkapäätä vuosien ajan kärsinyt vaikkapa kiertäjäkalvosimen jänneoireilusta? Tai henkilöllä, jolla on metabolinen oireyhtymä sekä siihen liittyen erilaisia lääkityksiä? Entä henkilöllä, joka on perusterve, hyväkuntoinen aktiivinen liikkuja, jolle on trauman jälkeen kehittynyt jäätynyt olkapää?

Lisäksi tutkittujen hoitomenetelmien tuloksellisuuden arvioimista hankaloittaa, jos jäätyneen olkapään vaihetta ei ole tarkennettu (eli missä vaiheessa sairautta koehenkilöt ovat). Onko siis tutkittavalla hoitomenetelmän toteuttamisen aikana meneillään kipu- vai jäykkyys dominantti -vaihe? Harmillisen usein jää myös epäselväksi, mitä hoitointerventiossa on tehty. Onko esimerkiksi liikkuvuusharjoittelussa toteutettu olkanivelen voimakkaita pitkäkestoisia venytyksiä vai kenties kevyttä liikettä ilman voimakkaampaa ääriasentojen venytystä? Entä millaisia manuaalisen terapian menetelmiä on mahdollisesti käytetty? Entä millaisia kotiharjoitteita on käytetty ja millaisella annostuksella? Oman ongelmansa tuottaa työn ja vapaa-ajan kuormitus, joka voi vaikuttaa oirekuvaan ja etenkin kivuliaassa vaiheessa provosoida oireita.

 

Kaiken kaikkiaan jäätynyt olkapää on siis harmillisen pitkäkestoinen ja usein merkittävästi toimintakykyä rajoittava vaiva, mutta onneksi sen paranemisennuste on kohtuullisen hyvä. Yleensä hoitolinja on konservatiivinen, mutta joskus operatiivinen hoito on tarpeen. Kuntoutuminen vaatii aikaa ja pitkää pinnaa sekä sitoutumista omatoimiseen harjoitteluun.

 

 

Lähteet

 

Kelley M. ym. Shoulder Pain and Mobility Deficits: Adhesive Capsulitis. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther 2013;43(5):A1-A31

 

Pietrzak M. Adhesive capsulitis. An age related symptom of metabolic syndrome and chronic low-grade inflammation?. Medical Hypotheses. 2016;88:12-17

 

Zuckerman JD, Rokito A. Frozen shoulder: a consensus definition. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:322-5

Posted in Kipu, Olkapääkipu, Terapeuttinen harjoittelu ja kuntoutus, Tuki- ja liikuntaelinsairaudet, Yleinen and tagged , , .