Odotusten mukaista toimintaa (OMT) – mobilisaatio vai manipulaatio alaselkäkipuun?

Kaikkeen manuaaliseen terapiaan (myös ortopediseen manuaaliseen terapiaan, OMT) liittyy manipulaatio- ja mobilisaatiokäsittelyt yhdessä muiden hoitomuotojen lisäksi. Manipulaatiolla tarkoitetaan kansankielellä nivelten “naksauttamista”, jolla pyritään vapauttamaan nivelen liikettä nopealla impulssilla. Mobilisaation pyrkimys on niin ikään helpottaa nivelen liikettä, mutta se on luonteeltaan rauhallisempaa joustattelua. Eli molemmilla tekniikoilla pyritään samaan lopputulokseen ja jos hieman oikaistaan voidaan ajatella että molemmilla tekniikoilla pyritään vaikuttamaan jopa samoihin rakenteisiin. Tuhannen taalan kysymys onkin; kumpi kannattaa – mobilisaatio vai manipulaatio?

Tavoitteena on sukeltaa Cookin ja kumppaneiden vuonna 2013 julkaisemaan satunnaistettuun kontrolloituun (RCT) tutkimukseen koskien mobilisaation ja manipulaation tehokkuutta alaselkäkivun hoidossa. Kyseinen tutkimus sai melko paljonkin huomiota eri kansainvälisillä nettipalstoilla julkaisunsa aikaan ja noin vuosi sitten itsekin kirjoitin aiheesta referaatin SOMTY:n julkaisemaan Manuaali-lehteen (01/2014), (linkki tästä). Manuaalissa tuo tutkimus on esitelty tarkemmin sen metodologian osalta ja nyt onkin tarkoitus hieman miettiä tuloksia ja niiden kliinistä merkitystä. Teoreettisena pohjana tälle tutkimukselle toimi kliininen olettamus, että terapian alkuvaiheessa suoritettu manipulaatio saattaisi olla mobilisaatiota tehokkaampi tapa hoitaa etenkin akuuttia mekaanista alaselkäkipua (Airaksinen ym., 2006). On aika valita, punainen vai sininen pilleri?

selkäkipu mobilisaatio manipulaatio

Mobilisaatio vai manipulaatio? Kumman valitsisi?

Taustaa tarinalle…

Tutkijaryhmän tarkoituksena oli verrata manipulaation ja mobilisaation vaikutuksia mekaaniseen alaselkäkipuun silloin kun kyseinen hoitotoimenpide suoritetaan terapian alkuvaiheessa. Manipulaatio- ja mobilisaatiotekniikoiden käyttöä alaselkäkipuisten fysioterapiassa on tutkittu ja verrattukin keskenään jonkin verran, mutta Cook ym. tutkimuksen aikaan kyseisten tekniikoiden käyttöä terapiajakson alussa ei tiettävästi oltu tutkittu. Lisäksi heidän mukaansa laadukkaita tutkimuksia eri manuaalisten tekniikoiden eroista on julkaistu loppujen lopuksi vain muutama, mikä voi myös selittyä sillä, että manuaalista terapiaa on vaikeahkoa tutkia kaikki mahdolliset muuttujat kontrolloiden. Joka tapauksessa laadukkaiden tutkimusten pieni määrä on yllättävää ja ainakin allekirjoittanut ihmettelee tätä ottaen huomioon niiden yleisyyden selkäkipujen hoidossa. Lisäksi on hyvä muistaa, että edelleenkään mitkään hoitosuositukset tai systemaattiset katsaukset eivät tue kumpaakaan tekniikkaa toista tehokkaampana (Cook ym., 2013). Asetelmat tutkimukselle ja pähkäilylle siis ainakin näyttäisivät olevan mielenkiintoiset!

 

Miten tutkittiin?

Potilaat (joita oli loppuun saakka 149 154:stä) jaettiin arvalla kahteen ryhmään ja toisen ryhmän osallistujia manipuloitiin, kun taas toisen ryhmän potilaat saivat mobilisaatiohoitoa. Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja tutkimuksen alussa. Tavoitteena oli simuloida mahdollisimman hyvin kliinisiä puitteita, joten tuota ryhmäjakoa manipulaatio- ja mobilisaatioryhmiin kunnioitettiin kahden käynnin ajan, jonka jälkeen terapeutit saivat oman kliinisen päättelyn perusteella muuttaa hoitoa, nämä muutokset raportoitiin tutkijoille. Tuloksia analysoitiin pääasiassa toimintakyvyn ja kivun suhteen, minkä lisäksi tarkkailtiin paranemista mm. terapiajakson ajallisen keston ja käyntimäärän avulla sekä pelko-välttämiskäyttäytymistä työkyvyn osalta (FABQ-w).

Aika peruskauraa tähän saakka; kaksi ryhmää, kaksi interventiota – kuinka käy oireille? Kuitenkin tutkimuksen todellinen suola on vielä edessä, nimittäin perinteisen asetelman rinnalla kysyttiin lisäksi terapeutin henkilökohtaisia mieltymyksiä ja asenteita mobilisaatiota ja manipulaatiota kohtaan ja kysyttiin koehenkilöiltä kumman tekniikan he uskoivat/odottivat olevan heidän kohdallaan tehokkaampaa hoitoa. Tulokset analysoitiin alkutilanteessa, toisen fysioterapiakäynnin jälkeen sekä terapiajakson päätyttyä ja analyysissä otettiin huomioon ryhmäjako sekä nämä potilaan ja terapeutin odotukset ja asenteet.

 

Kuinkas sitten kävikään??

Koska manipulaatioon liittyy niin paljon magiikkaa ja kirjoittajina tässä blogissa on kolme OMT-fysioterapeuttia niin tietenkin manipulaation on pakko olla tehokkaampaa, eikö?

Itseasiassa, ei.

Molempien ryhmien kehittyminen oli täysin identtistä ja lopulta tästä tutkimuksesta jää käteen kaksi varsin olennaista pointtia:

  1. Tämän tutkimuksen mukaan ei ole niinkään väliä valitaanko mobilisaatio vai manipulaatio, sillä ne ovat yhtä tehokkaita eikä ryhmien välillä ollut eroja millään mittarilla
  2. Potilaan odotukset ja tässä tutkimuksessa etenkin terapeutin asenteet vaikuttavat hoidon tehokkuuteen

 

Pohdintaa

Tutkimus vahvistaa omalta osaltaan olettamusta siitä, että terapeutin ja asiakkaan odotukset sekä mielipiteet vaikuttavat hoitointerventioiden tehokkuuteen, mikä lienee kaikkien tärkeä tiedostaa omassakin asiakastyössä. Tämä on aikaisemmin havaittu yleisesti esimerkiksi lääketutkimuksissa ja nyt siis myös manuaalisen terapian suhteen. Etenkin asiakkaat odotukset voivat olla merkittävä osa ja usein jopa unohdettu seikka kivun hoitoa liittyen näin olennaisesti myös fysioterapiaan (Bialosky ym., 2010). Kaiken kaikkiaan ns. placebo ja nocebo -ilmiöt ovat olleet pinnalla viimeaikoina ja niistä on kirjoitettu alan lehdissä (mm. Benz ym., 2013 ja Bialosky ym., 2010). Placebo kuvataan usein ns. lumevaikutukseksi, positiiviseksi hoitovaikutukseksi lääkkeellä tai hoitomuodolla jonka käytännössä tulisi olla tehotonta. Kyseessä on kuitenkin oikea olemassa oleva mekanismi, joka aiheuttaa positiivisia muutoksia. Nocebo on taasen placebon vastakohta, jossa käytännössä tehoton lääke tai hoitomuoto aiheuttaakin haittavaikutuksia. Esimerkki miten nocebo ja placebo liittyvät fysioterapiaan voidaan saada myös tästä Cook ja kumppaneiden tutkimuksesta; voidaan ajatella, että plasebo vaikutus sellaisten terapeuttien ja potilaiden välillä, jotka uskovat toisen toimenpiteen olevan tehokkaampi on voimakkaampi ja näin vaikuttaa positiivisesti hoidon tehokkuuteen (Bialosky ym., 2010). Jos taas potilaalle tarjotaan hoitoa, johon hän ei usko, saattavat nämä negatiiviset ennakko-odotukset taasen vaikuttaa negatiivisesti hoidon tehokkuuteen, toimien nocebo vaikuttajina. Samalla tavalla esimerkiksi potilaalle hänen röntgen-kuvissa näkyvän kuluman kauhistelu tai lihaskireyden katastrofointi voivat vaikuttaa negatiivisesti potilaan vointiin ja pitkittää hänen paranemistaan (Benz ym., 2013), tällöin kyse on terapeutin aiheuttamasta oireiden pahenemisesta, iatrogeenisesta nocebosta. Mitenkäs se menikään, “primum non nocere”?

Tämän Cookin tutkimuksen tulokset ja havainnot osaltaan juontanevat juurensa siihen, että manuaalinen terapia ei ehkä toimikaan sillä mekanismilla kuin mitä aikaisemmin luultiin ja tämän ns. neurofysiologisen mallin puolesta on esitetty vahvoja argumentteja siihen soveltuvan tutkimustiedon valossa (Bialosky ym. 2009). Esimerkiksi De Oliviera ja kumppanit (2013) havaitsivat että spesifeillä biomekaanisilla tekijöillä ei välttämättä ole niin suurta väliä kun puhutaan manuaalisen terapian vaikuttavuudesta. Ainakaan hoidon välitöntä vaikutusta tarkasteltaessa on havaittu, että hoito voi olla yhtä tehokasta huolimatta siitä manipuloidaanko tarkasti valittua segmenttiä/nikamaa kipualueelta vai ei (De Oliviera ym. 2013). Tästä artikkelista ja aiheesta tulee vielä oma juttunsa sivuille Mikon kirjoittamana, joten asiasta kiinnostuneiden kannattaa seurata blogia myös jatkossa!

 

Tuomio – mobilisaatio vai manipulaatio?

Cook ym. tarkoituksena oli vastata siihen kannattaako valita mobilisaatio vai manipulaatio alaselkäkivun hoidossa ja myös taustoittaa hoitomuodon tehokkuuteen vaikuttavia tekijöitä. Tämän tutkimuksen mukaan ei näyttäisi olevan väliä sillä, minkä hoitomuodon valitsee, kunhan itse uskoo sen olevan potilaalle oikea ja selvittää etukäteen haastattelemalla potilaan omia odotuksia ja tavoitteita hoitoa koskien. Nykytietämyksen mukaan potilaan oireisiin, kipuun ja toimintakykyyn vaikuttaa laaja määrä spesifejä ja epäspesifejä mekanismeja kuten esim. juuri plasebo ja nosebo, joten tämä on hyvä osata huomioida myös asiakkaan kanssa kasvotusten ollessa.

Kumman Sinä valitsisit – mobilisaatio vai manipulaatio? Laita kommenttia ja osallistu keskusteluun!

 

 

LÄHTEET:

  • Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;15(Suppl 2):S192–S300.
  • Bialosky JE, Bishop MD, Clelan JA: Individual Expectation: An Overlooked, but Pertinent, Factor in the Treatment of Individuals Experiencing Musculoskeletal Pain. Physical Therapy. 2010.90(9):1345-55.
  • Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ: The Mechanisms of Manual Therapy in the Treatment of Musculoskeletal Pain: A Comprehensive Model. Manual Therapy. 2009. 14(5): 531–538.
  • Benz LN, Flynn TW: Placebo, Nocebo, and Expectations: Leveraging Positive Outcomes. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2013. 43(7): 439-441.
  • Cook C, Learman K, Showalter C, Kabbaz V, O’Halloran B: Early use of thrust manipulation versus non-thrust manipulation: A randomized clinical trial. Manual Therapy 2013. (18);191-198.
  • De Oliviera RF, Liebeno RF, Costa LCM, Rissato LL: Immediate Effects of Region-Specific and Non-Specific Spinal Manipulative Therapy in Patients With Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Julkaisu:Physical Therapy 2013. 93:748-756.
Posted in Alaselkäkipu, Fysioterapia, Manuaalinen terapia and tagged , , , , , .