Kipu, liikekontrolli ja kehon hahmotuskyky

Bodymap

Olisiko kehon hahmotuskyky parempi, jos käytössä olisi tallainen kehokartta? (Kuva muokattu kohteesta: kartal8167. [CC0 Public Domain])

Blogissamme käsiteltiin tuossa taannoin liikekontrollia ja siihen liittyviä käsitteitä kuten esimerkiksi liikekontrollinhäiriö, liikehäiriö ja niin edespäin, minkä lisäksi kertailtiin niskan liikekontrollinhäiriön testaamista. Tuossa liikekontrollia käsittelevän artikkelin yhteydessä puhuttiin kehon ajotaidoista ja nyt voidaan siirtyä vaikkapa suunnistamisen, navigoimisen ja kehonkarttojen äärelle miettimään, miten nämä liittyvät krooniseen kipuun nykytietämyksen (tai olettamuksen) mukaan. Eniten kehonkartan toimivuutta ja siihen liittyvää tuntoaistin tarkkuutta on tutkittu CRPS-potilailla, amputaatioiden jälkeen aavesärystä kärsivillä sekä lääketieteen talouspeikon alaselkäkivun osalta. Katsotaanpa, miten pystymme navigoimaan tässä aivokuorien, hermojen, teorioiden ja tuntoaistin tarkkuuden testaamisen viidakossa ja pohditaan samalla mitä linkittää kehon hahmotuskyky kipupotilaan fysioterapiaan?

 

Taustaa kartoittumiselle ja häiriintymiselle

Aina silloin tällöin kuulee puhetta siitä, miten kehon hahmotuskyky on häiriintynyt fysioterapiapotilailla. Mitä tällä tarkoitetaan ja mitä mittareita tähän on? Tässä jutussa tarkastellaan asiaa ihon tarkan tuntoaistin tarkkuuden (taktiilinen erottelukyky/tuntoaisti, eng. tactile acuity) ja liikekontrollin näkökulmasta, mutta muitakin mittareita toki on, kuten esimerkiksi oikean/vasemman kehopuoliskon tunnistamisen mittarit. Yleisimmin käytetty mittari tarkan tuntoaistin mittaamiseen lienee kahden pisteen erottelukyvyn mittaaminen.

Flor ym. (1997) ensimmäisenä havaitsi alaselkäkivun kroonisuuden olevan yhteydessä tarkan tuntoaistin heikentymiseen sekä primäärisellä somatosensorisella aivokuorella tapahtuneisiin muutoksiin ns. “kehonkartassa”. Näitä muutoksia alettiin kutsumaan hienosti somatosensorisen aivokuoren reorganisaatioksi. Tuttavallisemmin voidaan puhua uudelleen järjestäytymisestä, eli se alue, joka normaalisti vastaisi alaselän tuntoaistin koodaamisesta ei enää sijainnutkaan “omalla” alueellaan, vaan olisi siirtynyt ja muuttanut kokoaan. Alaselkäkipuisilla on havaittu muutoksia myös motorisella aivokuorella (Tsao ym., 2008).

Alaselkäkivun lisäksi myös muissa kroonisissa kiputiloissa on havaittu vastaava yhteys, esimerkkeinä näistä vaikkapa polven nivelrikko (Stanton ym., 2013) ja eritoten selkeämmin neurologisen komponentin omaavat “sairaudet” kuten amputaation jälkeinen aavesärky ja CRPS. Näissä jälkimmäisenä mainituissa ollaan myös havaittu että kiputilan ja oireiden helpottuessa myös tarkka tuntoaisti paranee ja muutoksen aivokuorella normalisoituvat (Flor ym., 2001; Maihöfner ym., 2004).

Somatosensoriset edustusalueet

Somatosensorisella aivokuorella sijaitsevat kehon edustusalueet ollaan pystytty kartoittamaan ja juuri näissä edustusalueissa tapahtuu muutoksia kroonisessa kivussa. (Kuva: OpenStax College. [CC BY 3.0])

 

Liikkuminen ja kehon hahmotuskyky

Alaselän alueella suomalainen Hannu Luomajoki sekä australialainen Lorimer Moseley (Luomajoki ja Moseley, 2011) havaitsivat tutkimuksessaan tuntoaistin tarkkuuden olevan häiriintynyt kroonisessa alaselkäkivussa, minkä lisäksi tuntoaistin tarkkuuden heikkeneminen oli yhteydessä alaselän liikekontrollinhäiriöön. Tuo tutkimus oli yksi osa Luomajoen väitöskirjaa, joka käsittelee niin ikään liikekontrollinhäiriöitä kroonisissa alaselkäkivuissa. Myös niskakipuisilla on havaittu liikekontrollinhäiriöitä ja kyvyttömyyttä kehon hahmotuskykyä tai tarkkuutta vaativissa liikkeissä, mistä on ollut puhetta tässä blogissa aiemminkin.

Näiden aivokuorella tapahtuneiden toiminnallisten muutosten yhteyttä potilaan oireisiin sekä toisiinsa ollaan käsitelty katsausartikkeleissa ja niiden ajatellaan vaikuttavan toisiinsa sekä esimerkiksi krooniseen alaselkäkipuun ns. sentraalisena, kudostason muutoksista riipumattomana, tekijänä (mm. Moseley ja Flor 2012). Yksi ajatus on, että motorisella aivokuorella tapahtuneet muutokset ovat peilattuja somatosensoriselta aivokuorelta (Flor ja Diers 2009). Pelkistetysti tätä voidaan ajatella mielikuvalla, että somatosensorinen kuori muodostaa kehonkartan ja motorinen aivokuori taasen navigaattorin ajo-ohjeet tuon kartan mukaan. Näin ajateltuna liikekontrolli ja kyky liikuttaa kehoa tarkasti taas vastaisi autolla ajamista navigaattorin ja kartan ohjeiden mukaisesti perille haluttuun paikkaan. Mielenkiintoinen kysymys on myöskin se, miksi näin tapahtuu? Yksi arvio kirjallisuudessa tuntuu olevan, että kipu (tai joissain tapauksissa neuropaattinen kipu) vaikuttaisi keskusyksikkömme kykyyn prosessoida tietoa tai mahdollisesti ylikuormittaa sitä ja näin tuloksena olisi omanlaisensa muutokset kyseisessä käyttöjärjestelmässä?

 

Miten tätä tietoa voidaan käyttää hyväksi vastaanotolla?

Etenkin pitkään jatkuneet kiputilat ja varsinkin sellaiset, joissa mitään varsinaista kudosvammaa ei ole todennettavissa ovat osoittautuneet varsin haasteellisiksi hoitaa. Voisiko näistä yllä kuvatuista tutkimuslöydöksistä ja teorioista mahdollisesti saada apua kroonisen tai pitkittyneen kivun hoitoon? Liikekontrollin häiriöiden “hoitaminen” harjoittelemalla on jo melko tuttua ja siihen törmää käytännössä päivittäin. Liikekontrollin osalta kliiniset käytännöt ovatkin jo näköjään modernistuneet liikkuen uusien teorioiden viitoittamaan suuntaan, vaikkakin näyttö niiden tehokkuudesta tai paremmuudesta verrattaessa muuhun harjoitteluun on vielä epäselvää (vrt. Sheeran ym., 2013 ja Saner ym., 2015). Entäpä kehon hahmotuskyky ja siihen liittyen tarkan tuntoaistin harjoittelu? Voidaanko sitä harjoittaa, missä määrin ja miten tehokkaasti?

No, kyllähän sitäkin voidaan harjoittaa. Moseley ym. (2008) tutkivat tuntoaistin tarkkuuden harjoittelua ja vertasivat sitä lume-harjoitteluun kroonisesta raajakivusta kärsivillä. He havaitsivat kivun vähentyvän ja tuntoaistin tarkkuuden parantuvan harjoittelun vaikutuksesta jo noin parin viikon ahkeran harjoittelun ansiosta. Moseleyta ennen saksalainen Herta Flor tutkimusryhmineen (2001) havaitsi aavesärystä kärsivillä potilailla että tuntoaistin harjoittelulla on positiivisia vaikutuksia sekä kipuun että aivokuoren uudelleen järjestäytymiseen joka oli lisäksi yhteydessä tuntoaistin tarkkuuden parantumiseen. Ainakin siis näiden tutkimusten mukaan kehon hahmotuskyk on harjoitettavissa ja siitä näyttäisi olevan hyötyä etenkin raajakivusta (kuten CRPS) kärsivillä.

Vastaavia tutkimuksia on jo tehty pienessä mittakaavassa alaselän osalta, mutta vaihtelevin tuloksin (esim. Wand ym., 2011 ja Wälti ym., 2015 sekä Ryan ym., 2014), joskin vielä julkaisemattomat tutkimukset saattavat tuoda lisävaloa tilanteeseen. Kuitenkin ottaen huomioon kehon hahmotuskyky -harjoitteiden olemattomat haittavaikutukset ja perinteisten terapioiden ainakin näennäisesti pienet vaikutukset kroonisiin tapauksiin ei uusissa tuulissa liene ainakaan mitään hävittävää? Taktiilisen harjoittelun haittapuoli on, ettei sitä voi toteuttaa yksin, joten sen käyttäjäkunta ei kata kaikkia kroonisesta kivusta kärsiviä. Kuitenkin itse olen ajatellut asiaa niinkin, että niillä, jotka saavat kumppaninsa, kaverinsa, lapsensa, vanhempansa tms.. auttamaan harjoittelussa myös tuo harjoitteluhetki ja siitä seuraavat sosiaaliset kontaktit voivat toimia positiivisena sysäyksenä matkalla kohti kivuttomampia päiviä.

Homunculus chilling

Kehon edustualueiden perusteella ollaan tehty erilaisia malleja siitä, miltä näyttäisimme, jos kehomme mittasuhteet olisivat noin suunnilleen samat kuin aivokuorella sijaitsevien edustusalueiden mittasuhteet. (Kuva: Son of Groucho: Homunculus. [CC BY 2.0])

LÄHTEET:

  • Flor H, Braun C, Elbert T, Birbauer N: Extensive reorganization of primary somatosensory cortex in chronic low back pain patients. Neurosci Lett. 1997;224:5-8.
  • Flor H, Denke C, Schaeffer M, Grüsser S: Effect of sensory discrimination training on cortical reorganisation and phantom limb pain. Lancet. 2001: 357(9270);1763-1764.
  • Flor H, Diers M: Sensorimotor training and cortical reorganization. NeuroRehabilitation. 2009; 25(1): 19-27.
  • Maihofner C, Handwerker HO, Neundörfer B, Birklein F: Cortical reorganization during recovery from complex regional pain syndrome. Neurology. 63:693-701, 2004.
  • Luomajoki H, Moseley GL. Tactile acuity and lumbopelvic motor control in patients with back pain and healthy controls. Br J Sports Med. 2011; 45(5): 437-40.
  • Ryan C, Harland N, Drew BT, Martin D: Tactile acuity training for patients with chronic low back pain: a pilot randomised controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:59.
  • Saner J, Kool J, Sieben JM, Luomajoki H, Bastiaenen CH, de Bie RA: A tailored exercise program versus general exercise for a subgroup of patients with low back pain and movement control impairment: A randomised controlled trial with one-year follow-up. Man Ther. 2015. In Press.
  • Sheeran L, Van Dedursen R, Caterson B & Sparkes V. Classification-guided versus generalized postural intervention in subgroups of nonspecific chronic low back pain. Spine 2013; 38:1613-25.
  • Stanton TR, Lin CW, Bray H, Smeets RJ, Taylor D, Law RY, Moseley GL: Tactile acuity is disrupted in osteoarthritis but is unrelated to disruptions in motor imagery performance. Rheumatology. 2013; 52(8):1509-19.
  • Tsao H, Galea MP, Hodges PW: Reorganization of the motor cortex is associated with postural control deficits in recurrent low back pain. Brain. 2008: 131(8);2161-2171.
  • Wand BM, O’Connell NE, Di Pietro F, Bulsara M: Managing chronic nonspecific low back pain with a sensorimotor retraining approach: exploratory multiple-baseline study of 3 participants. Phys Ther. 2011b: 91(4); 535-46.
  • Wälti P, Kool J, Luomajoki H: Short-term effect on pain and function of neurophysiological education and sensorimotor retraining compared to usual physiotherapy in patients with chronic or recurrent non-specific low back pain, a pilot randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2015, 16:83.
Posted in Alaselkäkipu, Fysioterapia, Kipu, Krooninen kipu, Liikekontrolli, Neurologia and tagged , , , , , , .