Tenniskyynärpää hoitohaasteena

tenniskyynärpää, lateraalinen epikondyliitti, lateraalinen epikondylalgia, kipeä kyynärpää

Onko tässä kaikki, mitä diagnoosiin tarvitaan? (Kuva: ozz13x [CC BY 2.0])

Jos potilas tai vaikka ammattisi udellut naapuri aloittaa tarinansa esimerkiksi sanoin “kyynärpäähäni sattuu, tähän näin, etenkin kun….”.  Mitä ajattelet? “Tenniskyynärpää” lienee ensimmäinen ajatus monella fysioterapeutilla, lääkärillä, hierojalla tai muulla terveysalan ammattilaisella. Tenniskyynärpää onkin yleisin käsivarren pitkäaikainen kiputila, mutta yleisyydestään huolimatta monesti haasteellinen hoitaa. Arvostetut fysioterapia-alan tutkijat Leanne Bisset ja Bill Vicenzino kirjoittivat äskettäin Journal Of Physiotherapyn kutsumana kirjallisuuskatsauksen tenniskyynärpään, tai oikeammin lateraalisen epicondylalgian, fysioterapeuttisesta hoidosta. Tuo tutkimus on oikein hyvin kirjoitettu ja summaa kätevästi sen, mitä lateraalisten kyynärpäävaivojen hoidosta tällä hetkellä tiedetään. Kaiken lisäksi kyseinen artikkeli on open access muodossa vapaasti luettavissa (klikkaa tästä artikkeliin). Tässä kirjoituksessa käytetään lähteenä pääosin tuota Bisset & Vicenzino (2015) -artikkelia.

 

Mikä ihmeen tenniskyynärpää tai lateraalinen epikondylalgia?

Terminä “tenniskyynärpää” on hieman kömpelö, koska eiväthän kaikki pelaa tennistä. Eikä oikeastaan lateraalinen epikondyliittikään ole sen parempi kuin tenniskyynärpää, sillä tuohan tarkoittaisi sitä, että kyseessä on jollain tasolla todennettu tulehdustila. Tulehdusta havaitaan enemmän akuutissa vaiheessa, mutta ei kuitenkaan säännönmukaisesti enää pitempään jatkuneissa kiputiloissa (van Hofwegen ym., 2010). Mieluummin voitaisiinkin puhua edellä mainitusta epikondylalgiasta, eli “kyynärpään ulomman nivelnastan kivusta”. Kliinisinä kriteereinä pidetään mm. kyynärpään ulomman nivelnastan kipua, joka provosoituu erityisesti puristaessa sekä vastustetussa ojentajavoiman testauksessa ja lisäksi puristusvoima voi olla heikentynyttä (Käypä hoito -suositus, 2013).

Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan kyynärpään epikondyliittien esiintyvyys Suomessa on noin 1,4% luokkaa, kun otetaan huomioon sekä lateraaliset että mediaaliset kiputilat. Näistä valtaosa kuitenkin on lateraalista kyynärpääkipua. Bissetin ja Vicenzinon käyttämän aineiston mukaan peräti 40% väestöstä kärsii jossain vaiheessa elämäänsä kyynärpääkivusta. Alunperin ollaan ajateltu, että lateraalinen epikondylalgia olisi 6-24 kuukaudessa itsellään poismenevä vaiva. Kuitenkin uusin näyttö antaisi viitteitä päinvastaisesta, sillä osalla potilaita oireilu voi jatkua jopa 3-5 vuotta (Coombes ym., 2013). Sekä Bisset & Vicenzino että myös suomalaiset Käypä hoito -suositukset lukevat rankan fyysisen työn olevan yksi toipumisennustetta heikentävä tekijä ja myöskin altistavan tekijä.

Uutena ja potentiaalisesti merkittävänä tekijänä etenkin pitkittyneen lateraalisen epikondylalgian taustalle Bisset ja Vicenzino esittävät mahdollisen keskushermoston herkistymisen eli sentraalinen sensitisaatio. Näitä sentraalisen sensitisaation merkkejä (kuten yleistä hyperalgesiaa, kivun paikallista voimistumista) ollaan havaittu liittyvän lateraaliseen epikondylalgiaan.

tenniskyynärpää kipu

Tenniskyynärpäälle, eli toiselta nimeltään lateraaliselle epikondyliitille tai epikondylalgialle, on tyypillistä kipu esim. nostaessa käsi pronatoituneena. (Kuva: Sltruong [CC BY 3.0])

Tenniskyynärpää hoitokohteena

Lateraalisen epikondylalgian fysioterapeuttista tai konservatiivista hoitoa ollaan tutkittu vuosien saatossa paljonkin, mutta tästä huolimatta ylivoimaisesti parasta hoito- tai harjoittelumutoa ei olla pystytty löytämään. Lyhyesti näyttäisi siltä, että nykytiedon valossa voidaan todeta seuraavaa:

  • Yksikään harjoitusmuoto ei ole järjestelmällisesti toistaan parempi (eksentrinen vs. konsentrinen vs. isometrinen jne…), mutta harjoittelu on tehokkaampaa kuin passiiviset hoitomuodot kuten hieronta tai ultraääni. Lisäksi harjoittelua koskevat tutkimukset ovat laadultaan parhaita ja valtaosassa tutkimuksia harjoittelulla havaittiin olevan positiivisia vaikutuksia kipuun ja toimintakykyyn, joskin poikkeuksiakin löytyi.
  • Manuaalinen terapia yksistään ei näyttäisi auttavan pitkällä aikavälillä, mutta lyhyellä aikavälillä (kuten usein muissakin manuaalisen terapian tutkimuksissa) on havaittu positiivisia vaikutuksia mm. kipuun ja kivuttomaan puristusvoimaan. Yhdistettäessä manuaalista terapiaa harjoitteluun on tämän yhdistelmähoidon havaittu olevan tehokkaampaa kuin wait-and-see seuranta tai passiiviset hoitomuodot tai kortisoni-injektiot.
  • Tukien ja teippausten osalta tutkimustulokset ovat ristiriitaisia ja toisilla ne auttavat, mutta toisilla taas eivät. Toisaalta, niistä ei toisaalta olla havaittu olevan haittaakaan.
  • Akupunktio on tehokkaampaa kuin lumeakupunktio tai ultraääni, mutta yksinään se ei näyttäisi olevan vaikuttavaa.
  • Ultraääni-, shokkiaalto- ja laserhoito eivät ole lumehoitoa tehokkaampia ja niitä voidaan pitää tehottomina ja näin ollen niitä ei suositella.

 

Mitkä siis ovat hoitosuositukset?

Bissetin ja Vicenzinon mukaan etenkin passiivisia hoitomuotoja tulisi siis kokonaisuudessaan välttää niiden tehottomuuden vuoksi sekä myöskin sen takia, että ne saattavat negatiivisella tavalla koukuttaa potilaat näihin hoitoihin. Mikäli passiivisiin hoitoihin kuitenkin päädytään, tulisi ne olla vasta viimeinen kortti sen jälkeen kun aktiivisia hoitomuotoja ollaan kokeiltu ilman, että tilanne on merkittävästi parantunut. Erikseen mainitaan toisaalta välttämään ns. kitkahierontaa (friction massage).

Artikkelissaan kaksikko tarjoaakin selkeän kaavion ja näyttöön perustuvan ohjeistuksen siitä, miten tenniskyynärpäätä tulisi fysioterapiassa hoitaa sen jälkeen kun potilaat ollaan ensiksi luokiteltu hyvän ja huonon ennusteen ryhmiin. Jako tehdään käyttäen apuna “Patient rated tennis elbow evaluation” -kyselyä (hyvä ennuste, jos haitta alle 54/100), oireiden kestoa (hyvä jos oireita alle 3kk) sekä muita vaikuttavia tekijöitä (esim. työ, puristusvoima, muut yläraaja/niskaoireet). Tuo kaavio löytyy k.o. tutkimuksesta, mutta lyhennettynä pääosiltaan hoitosuositus kulkee kutakuinkin seuraavanlaisesti (kiinnostuneita ohjeistetaan katsomaan tarkka kaavio alkuperäislähteestä):

 

Hyvä ennuste Huono ennuste
  • informatiivinen neuvontakäynti tenniskyynärpäähän liittyen, ergonomiaohjeistus jne…
  • seuranta 6-12 viikkoa
  • oireilun jatkuessa voidaan lisätä harjoituksia (jotka voidaan toki ottaa mukaan jo heti alussa, jos nähdään tarpeelliseksi)
  • mikäli oireilu jatkuu 2kk harjoittelun jälkeen, voidaan kokeilla vielä teippausta, mobilisaatiota (erityisesti MWM = mobilization with movement), akupunktiota jne…
  • jos oireilu vieläkin jatkuu → ns. “kipukoulutukseen”
  • informaatio, neuvonta asianmukaisesti
  • aloitetaan kipukoulutus (eli pain education, explain pain, pain neuroscience education, pain management nimityksiä on monia ja yksi tulevista blogiartikkeleistammekin tulee asiaa käsittelemään) mahdollisten sentraalisten kipumekanismien rauhoittamiseksi sekä kipuun liittyvän ymmärryksen lisäämiseksi
  • näiden jälkeen seurataan samaa progressiota kuin hyvän ennusteen potilailla harjoittelun ja manuaalisen terapian osalta

 

Yhteenvetoa

Tenniskyynärpää on usein haasteellinen hoidettava, eikä sen tehokkaasta, spesifistä hoidosta ole vielä kovinkaan selvää tutkimuksellista näyttöä.  Eri terapia- ja harjoitusmuotojen välillä ei ole merkittävää eroa muuten kuin aktiivisia ja passiivisia hoitoja verratessa. Tällöin aktiiviset hoitomuodot ( kuten esimerkiksi harjoittelu) näyttäisivät olevan muita tehokkaampia. Tiettyjä passiivisia hoitomuotoja suositellaan vältettäväksi ja muun muassa suomalaiset Käypä hoito -suosituksetkin tukevat tätä näkemystä ja ovat kaikkiaan todella hyvin samoilla linjoilla tämän Bissetin ja Vicenzinon artikkelin johtopäätösten kanssa. Käypä hoito -suositukset lisäksi neuvovat välttämään kortisoni-injektioiden käyttöä todeten että “ne lisäävät kiputilan uusiutumista 3–12 kuukauden seurannassa ja koska tarkkaavainen seuranta ja fysioterapia johtavat glukokortikoidihoitoa useammin oireettomuuteen” (Käypä hoito -suositus, 2013). Tästä on jopa A-tason näyttöä, eli piikit kannattanee jättää telineisiin. Kaikkia kliinisessä käytössä olevia hoitomuotoja ei myöskään käsitelty tässä artikkelissa, näistä esimerkkinä neuraalikudoksen mobilisoinnit tai neurodynaamiset hoitotekniikat. Tämän lisäksi tulevaisuudessa keskushermostoon tai kivunsäätelyjärjestelmään vaikuttavia hoitomuotoja voisi olla hyvä tutkia, minkä lisäksi esimerkiksi isometriset harjoitukset voisivat olla hedelmällinen tutkimusaihe, joiden avulla tenniskyynärpää voidaan tulevaisuudessa saada tehokkaammin hoidettua.

 

LÄHTEET:

  • Bisset LM & Vicenzino B: Physiotherapy management of lateral epicondylalgia. J Physiother. 2015; 61(4): 174-181.
  • Coombes BK, Bisset LM, Brooks P, Khan A & Vicenzino B: Effect of corticosteroid injections, physiotherapy or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: A randomized controlled trial. JAMA. 2013. 309: 461-469.
  • Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Työterveyslääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013 (viitattu 5.11.2015).  Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
  • Van Hofwegen C, Baker CL III, Baker CL Jr: Epicondylitis in the athlete’s elbow. Clin Sports Med. 2010;29(4):577–97.
Posted in Fysioterapia, Käypä hoito -suositus, Kipu, Tenniskyynärpää, Tuki- ja liikuntaelinsairaudet and tagged , , , , .