Liikunnalla ja harjoittelulla lievitystä kipuun

Liikunta, harjoittelu ja fyysinen aktiivisuus löytyvät tänä päivänä monen kiputilan hoitosuosituksista (mm. seuraavat Käypä hoito -suositukset: kipu, alaselkäkipu, käden ja kyynärvarren rasitussairaudet, polven ja lonkan nivelrikko). Vastikään liikunnasta julkaistiin myös oma Käypä hoito-suositus perinteisen UKK-instituutin liikuntapiirakan rinnalle. Liikunnan käypä hoito-suositus ja liikuntapiirakka korostavat liikunnan merkitystä yleisesti terveyden sekä Suomen kansantautien kannalta ja liike tunnustetaankin useassa tapauksessa lääkkeeksi. Mutta minkälainen kipulääke liikunta loppujen lopuksi on? Eikö liikunnan tunnetusti juurikin pidä tuntua kivuliaalta tai pahalta, jotta siitä on jotain hyötyä?  Kivun kannalta katsottuna suurimmassa osassa katsauksia on havaittu, ettei liikunta- tai harjoittelumuotojen välillä ole merkittäviä eroja. Tieteen ottaessa harppauksia eteenpäin tälläkin saralla päädyimme yhteistuumin pohtimaan kivun ja liikunnan välistä suhdetta ja missä aiheessa tällä hetkellä mennään.

 

Teoreettiset mekanismit liikunnan aiheuttaman kivun lievityksen kannalta

Liikunnan kipua lievittäviä mekanismeja on tutkittu pääasiassa eläinkokeiden avulla ja/tai hermovamman yhteydessä, joista silta ihmiseen tai muihin kipumekanismeihin on vielä ymmärrettävästi valitettavan pitkä. Cooperin, Kludingin ja Wrightin (2016) tuoreessa katsausartikkelissa tuodaan esiin liikuntaharjoittelun vaikutuksia sensorisiin hermoihin ja neuropaattiseen kipuun pääasiassa eläintutkimuksiin nojaten. Ääreishermoston osalta fysiologisesti yhdistävänä tekijänä katsauksessa esitetään EPR-refleksit, jotka reagoivat sekä lihastyöhön että nosiseptiiviseen ärsytykseen ja voisivat siten toimia linkkinä liikunnan ja kivun välillä (ainakin nosiseptiivisen). EPR-refleksit säätelevät sympaattisen hermoston kautta sydämen sykettä ja verenpainetta, jolloin hengitys- ja verenkiertoelimistö pystyy vastaamaan liikunnan aiheuttamaan lisääntyneeseen energiantarpeeseen tai kudosvaurion aineenvaihdunnallisiin tarpeisiin. Täten sydämen syke ja verenpaine voivat nousta sekä lisääntyneen lihastyön että nosiseptiivisen ärsytyksen johdosta. Verenpaineen ja kivun säätelyn yhteydestä puhuvat myös Naugle, Fillingim ja Riley (2012) meta-analyyttisessa katsauksessaan. Molempiin säätelymekanismeihin vaikuttavat samat aivorungon ydinalueet ja niihin vaikuttavat samat hermoston välittäjäaineet, jolloin niillä on ainakin teoreettinen anatomis-fysiologinen yhteys. Toistaiseksi systemaattisia tutkimuksia näiden mekanismien yhteydestä on kuitenkin vähän.

Vaikutukset hermostoon

Liikunnan on myös havaittu lisäävän hermokasvutekijöiden eritystä sekä Schwannin solujen määrää hermovammojen jälkeen, mikä kansankielellä ja lyhyesti sanottuna voi edesauttaa hermovamman fysiologista paranemista. Keskushermoston osalta liikunnan kipua lievittäviä vaikutuksia on selitetty pääasiassa endorfiinien sekä uudemmissa tutkimuksissa myös endokannabinoidien likääntyneen erityksen avulla. Endokannabinoidit ovat endorfiinien kaltainen hermoston välittäjäainejärjestelmä, joilla on havaittu olevan vaikutusta esimerkiksi kipu- ja mielihyväkokemuksiin. Esimerkiksi intohimoisille juoksijoille tutun Runner’s high-hyvän olon tunteen on ajateltu syntyvän endorfiinien, endokannabinoidien tai mahdollisesti molempien yhteisvaikutuksen avulla. (Cooper, Kluding ja Wright 2016)

Liikunnan ja tulehdusreaktion (inflammaation) suhde

Poikkeavan kovan fyysisen suorituksen jälkeinen arkuus ja kipu on todennäköisesti suurimmalle osalle varsin tuttu ilmiö. Niin sanottu viivästynyt lihasarkuus (Delayed Onset of Muscle Soreness, DOMS) saavuttaa huippunsa keskimäärin 72 tunnin sisällä ja voi vaatia viikonkin rauhoittuakseen kokonaan. Harjoittelun jälkeen lihassoluissa on havaittavissa solunsisäisiä vaurioita, jotka laukaisevat inflammaatioreaktion, mikä edelleen stimuloi lihasten nosiseptiivisiä hermopäätteitä, ja tuloksena voi tällöin olla kipu. (Lewis, Ruby & Bush-Joseph 2012).

Vaikka liikunnalla voi olla lyhytaikaisesti kipua aiheuttava ja tulehdusvälittäjäaineita nostava vaikutus, on sillä molempien kannalta positiivisia vaikutuksia pitkällä tähtäimellä. Liikuntaharjoittelun jälkeinen lihasarkuus saatetaan herkemmin mieltää voimaharjoitteluun, mutta myös kestävyysharjoittelun on havaittu lisäävän tilapäisesti tulehduksen välittäjäaineiden pitoisuuksia veressä. Pitkällä seurannalla näiden välittäjäaineiden pitoisuudet kuitenkin vähenevät liikunnan myötä, joka mahdollisesti on kivun lisäksi hyödyllistä myös monessa muussakin sairaudessa. (Cooper, Kluding & Wright 2016)

Eri harjoittelumuotojen vaikutukset terveillä

Aerobinen harjoittelu

Aerobisen harjoittelun vaikutuksia kipuun on terveillä henkilöillä tutkittu paljon. Kivun mittaamisessa on käytetty muun muassa painekivun mittausta ja numeerista kivun voimakkuuden arviointia. Tutkimuksissa nosiseptiivisena ärsykkeenä on käytetty yleensä mekaanista-, termaalista- tai sähköistä ärsytystä. Aerobisella harjoittelulla on tutkimusten mukaan analgeettinen (kipua lieventävä) ja kipukynnystä nostava vaikutus, joka alkaa jo harjoituksen aikana ja kestää lähteestä riippuen noin 15 – 60 minuutin ajan harjoituksen jälkeen (Koltyn 2000). Aerobisen harjoittelun intensiteetillä vaikuttaisi olevan analgesian kannalta merkitystä siten, että mitä korkeammilla tehoilla kuormitetaan, sitä suurempi on analgeettinen vaikutus kivun voimakkuuteen (Koltyn 2002). Hoffmanin ja kumppaneiden (2004) tutkimuksissa selvitettiin, mikä on aerobisen harjoittelun aikaansaaman harjoittelun jälkeisen kivun lievityksen kannalta riittävä kuormitustaso. Tutkijat totesivat, että 30 minuutin juoksu 50% Vo2max-intensiteetillä ei tuottanut selkeitä muutoksia harjoituksen jälkeiseen painekipukynnykseen, mutta 75% Vo2max intensiteetillä analgeettinen vaikutus ilmeni selvästi. Myös korkean intensiteetin intervalliharjoittelulla (85% HRmax) todettiin analgeettinen vaikutus Kodeshin ja Weissman-Fogelin (2014) tutkimuksessa.

Dynaaminen voimaharjoittelu

Dynaamisen voimaharjoittelun kipua lievittäviä vaikutuksia on tutkittu varsin vähän, mutta tästä huolimatta sen on esitetty vaikuttavan analgeettisesti. Sekä dynaaminen että isometrinen voimaharjoittelu nostaa siis harjoittelun jälkeen mitattua kipukynnystä. Koltynin ja Arbogastin (1998) tutkimuksessa käytettiin dynaamisessa voimaharjoittelussa kuormana 75% 1RM, jolla tehtiin kolme 10 toiston sarjaa liikettä (liikkeitä oli yhteensä neljä) kohden. Voimaharjoittelun analgeettinen vaikutus painekipukynnykseen oli selkeä ja se oli kestoltaan n. 15 minuuttia. Dynaamisen voimaharjoittelun annos-vaste- suhteesta analgeettisen vaikutuksen aikaansaamiseksi ei ole tietoa vähäisen tutkimusmäärän johdosta. Millainen vaikutus painekipukynnykseen ilmenisi, jos tutkittava tekisi vain yhden sarjan kolmen sarjan sijasta tai jos kuormitus olisi 50% 1RM? Tulevaisuudessa tarkentunee mm. miten annosteltuna dynaaminen voimaharjoittelu saa aikaan tehokkaimmin analgesian.

Isometrinen voimaharjoittelu

Isometrinen lihasvoimaharjoittelu on hoitomenetelmänä noussut viime vuosina pinnalle etenkin jännerakenteiden kiputiloissa. Rion ym. (2015) tutkimuksessa isometrisillä harjoitteilla (5 toistoa, 45s kestoinen kuormitus, 2 minuutin palautus, 70% MVC kuormituksella) polven patellajänteen tendinopatian hoidossa aikaan saatiin 45 minuuttia kestänyt kivun lievittyminen. Tämän kaltainen harjoittelu on kivun lyhytaikaisen lievittymisen ohella siitä hyvä, ettei se aikaan saa suorituskyvyn alenemista tai pitkää palautumista vaativaa uupumusta. Tutkijat mainitsevatkin myönteisistä kliinisistä kokemuksista kyseisen harjoituksen tekemisestä esim. ennen kilpasuoristusta.

Knauge ja kumppanit (2016) toteuttivat mielenkiintoisen tutkimuksen eri ikäisten terveiden ihmisten aerobisen harjoittelun ja isometrisen lihasvoimaharjoittelun jälkeisen kivun lievittymisen eroista. Mittareina käytettiin painekipukynnyksen muutosta sekä numeerisesti arvioitua kipua eri tavoin nosiseptiivisena ärsykkeelle (lämpö) altistettuna. Tulokseksi saatiin, että sekä aerobisen että isometrisen voimaharjoittelun jälkeinen analgesia oli nuorilla voimakkaampaa kuin iäkkäillä etenkin painekipukynnysarvon muutosta arvioitaessa. Harjoitteluun liittyvässä sentraalisessa kivun modulaatiossa näyttäisi siis tapahtuvan muutoksia ikääntymisen myötä.

Circuit-harjoittelu

Baiamonte ym. (2016) selvittivät tuoreessa tutkimuksessaan circuit-harjoittelun intensiteetin vaikutuksia terveiden ihmisten kipukynnykseen ja kivun sietokykyyn sekä näiden yhteyttä veren laktaattipitoisuuksiin, sykkeeseen ja koettuun rasituksen voimakkuuteen.  Tutkimuksessa todettiin, että circuit-harjoittelulla saattaa olla kipukynnystä nostava vaikutus, jonka suuruus voi olla riippuvainen harjoittelun intensiteetistä. Toistaiseksi tutkimus on circuit-harjoittelun osalta ainoa laatuaan, otos oli varsin pieni ja homogeeninen (24 opiskelijaa) eikä tutkimuksessa vertailtu interventiota mihinkään, joten tuloksiin kannattaa suhtautua pienellä varauksella. Korkeamman intensiteetin tuottamat suuremmat vaikutukset kivun sietokykyyn ovat kuitenkin saman suuntaisia kuin muidenkin harjoittelumuotojen löydökset.

Kipu ei lievity vain paikallisesti

Harjoittelun jälkeisen kivun lievittymisen alueellista ilmentymistä on myös selvitetty. Koltyn ja Umeda (2007) tutkivat onko isometrisen lihasvoimaharjoittelun jälkeisessä analgeettisessa vaikutuksessa eroa riippuen kohdennetaanko nosiseptiivinen ärsyke kuormitettuun tai ei-kuormitettuun kehon osaan. Tutkimukseen osallistuneet terveet naispuoliset henkilöt kuormittivat dominoivan puoleista kättä puristusvoima dynamometrilla (2 x 2 min isometrinen kuormitus, 40-50% MVC). Analgeettisen vaikutuksen arvioimiseksi kohdennettiin paineärsyke tutkittavien kuormitetun ja ei-kuormittuneen käden etusormeen 2 minuuttia ennen ja jälkeen kuormituksen. Koehenkilöiltä mitattiin painekipukynnys ja lisäksi he arvioivat numeerisesti kivun tuntemuksen voimakkuutta. Tuloksena oli, että analgeettinen, kipua lieventävä, vaikutus ilmeni molemmin puolin eikä käsien välillä ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Tutkimuksen tulokset tukevat nimenomaan sentraalisten mekanismien kautta tapahtuvaa kivun lievittymistä. Gajsar ym. (2016) tosin havaitsivat omassa tutkimuksessaan selän isometrisestä harjoittelusta, että kivun lievityksen laajuudessa on sukupuolten välisiä eroja ja miehillä harjoittelun aiheuttama kivun lievitys tapahtui pääasiassa vain paikallisesti kuormitetuissa kehonosissa.

Näihin tutkimuksiin nojaten fyysinen aktiivisuus on suositeltavaa kivunkin kannalta monessa kiputilassa, sairaudessa ja vammassa, joihin liittyy paikallistettava kipu. Tällöin on kuitenkin varmistettava, ettei harjoittelu kuormita epäsuotuisasti vaurioituneita kudosrakenteita (esim. nilkan nyrjähdysvamman jälkeen), provosoi sairauteen liittyvää inflammaatioreaktiota tai muuta patofysiologista prosessia.

 

Krooninen kipusairaus voi mutkistaa asioita

Vaikka kroonisissa kipusairauksissa liikunnasta on havaittu olevan hyötyä, on tutkimuksissa kuitenkin enemmän hajontaa. Esimerkiksi fibromyalgian osalta löytyy systemaattisia kirjallisuuskatsauksia, joissa löytyy argumentteja puolesta ja vastaan. Aiheesta tehty Cochrane-katsaus (Busch ym. 2008) fibromyalgiapotilaiden yleinen hyvinvointi ja fyysinen toimintakyky paranivat kohtalaisen hyvin aerobisen harjoittelun avulla, mutta kivun osalta tulokset eivät olleet tilastollisesti merkittäviä. Muista harjoittelumuodoista tässä katsauksessa havaittiin vain rajatusti näyttöä. Katsauksessa todettiin, että tutkimuksiin osallistuvien ihmisten sitoutuminen harjoitusohjelmiin oli valitettavan heikkoa, jolloin selkeitä johtopäätöksiä liikunnan vaikutuksista ei ymmärrettävästi voida tehdä. Myöhemmin julkaistu Häuserin ym. (2010) systemaattinen kirjallisuuskatsaus aerobisen harjoittelun vaikutuksista fibromyalgiaan oli kuitenkin positiivisempi kivun lievityksen kannalta, joskin vaikutus oli edelleen pieni ja edellytti pitkäjänteistä harjoittelua. Pään raaputuksia aiheen ympärillä lisää Nijsin ja kumppaneiden (2012) katsauksessa esitetty tutkimusnäyttö, jonka mukaan kroonisista kiputiloista, kuten fibromyalgiasta, kärsivillä ei välttämättä ilmene harjoittelun jälkeistä endogeenistä analgesiaa vaan harjoittelun jälkeen voi ilmetä herkistymistä nosiseptiiviselle ärsykkeelle.

Kipukroonikon harjoittelussa asteittain ja maltillisesti lisätyn kuormituksen merkitys korostuu. On kuitenkin hyvä muistaa, että harjoittelun jälkituntemukset (suhteessa kuormituksen määrään ja intensiteettiin) saattavat olla terveeseen henkilöön verrattuna voimakkaammat, vaikka harjoittelun kuormitusmäärät olisivat sinällään asianmukaiset. Tähän vaikuttaa mm. kroonisiin kipuihin usein liittyvä keskushermoston herkistyminen ja sitä kautta tuleva kivuliaan kehonosan ”ylisuojelu”. Tästä onkin tärkeää keskustella kroonisista kivuista kärsivän kanssa ja antaa hänen yksilöllisen tilanteensa perusteella ohjenuorat siitä, millaiset jälkituntemukset ovat sopivia, jottei hän turhaan huolestuisi ja lopeta harjoittelua. Liiaksi kipeyttävän harjoittelun riskinä saattaa olla esimerkiksi kinesiofobian ja pelko-välttämiskäyttäytymisen kehittyminen, mikä taas voi johtaa fyysiseen passiivisuuteen sekä edelleen kipujen voimistumisen ja toimintakyvyn heikkenemisen noidankehään. Blogissamme onkin kirjoitettu edellä mainituista alaselkäkivun kroonistumisen riskiä lisäävistä tekijöistä aiemmin (mm. täällä ja täällä).

Voiko harjoittelun vastetta kipuun ennakoida?

Palataan takaisin johdantokappaleen kysymykseen siitä, onko kipu hyödyllistä tai välttämätöntä harjoittelun tuloksellisuuden kannalta. Kivun voimakkuuteen ja kokemiseen ylipäätänsä voi vaikuttaa monet kehon sisäiset tekijät ja tällä hetkellä endogeeniset kipua lieventävät mekanismit ovat varsin tutkittu aihe. Kivun tutkimuksen alalla on puhuttu niin sanotusta ”pain inhibits pain”-näkökulmasta ja kehon sisäisistä kivun säätelymekanismeista on esitetty kaksi paradigmaa: Ehdollistettu kivun säätely (conditioned pain modulation, CPM) ja Offset Analgesia (OA). Ehdollistetun kivun säätelyparadigman mukaan kivun lievitykseen voi vaikuttaa eri kehon osasta tuleva kivulias ärsytys. Normaalisti toimiessaan ehdollistava kivulias ärsyke vaimentaa alkuperäisen kipuärsytyksen voimakkuutta. Offset Analgesiassa kyse on ajallisesta kivun endogeenisestä säätelystä. Sen mukaan kivun voimakkuus voi laskea merkittävästi, vaikka provosoivan ärsykkeen voimakkuus laskisi vain marginaalisesti. Molemmat paradigmat ovat varsin tuoreita vielä ja kovan tutkinnan alla, mutta ehdollisen kivun säätelymekanismin häiriöistä on jo viitteitä kroonisilla alaselkäkipupotilailla ja fibromyalgiapotilailla (Potvin & Marchand 2016) . Fingleton, Smart & Doody (2016) tutkivat miten endogeenisen kivun säätelyn toiminta vaikuttaa harjoittelun aiheuttamaan kivun lievitykseen polven nivelrikkopotilailla. Heidän tutkimuksessaan polven nivelrikon kipu voimistui harjoittelun jälkeen keskimäärin niillä koehenkilöillä, joilla oli havaittu ehdollistuneen kivun säätelytoiminnan häiriö. Niillä, keillä ehdollistuneen kivun säätelytoiminta oli normaalia, myös harjoittelun vaste oli keskimäärin kipua lieventävä.

Kuten yllä puhuttiin, liikuntaan liittyy hyvin usein sinänsä vaaratonta kipua, arkuutta ja liikerajoitusta rasitusta seuraavina päivinä.  Teoriassa ajatellen tilapäisestä kivuliaasta harjoittelusta ei välttämättä ole terveydelle haittaa niillä, keillä endogeeninen kivun lievitysjärjestelmä toimii normaalisti. Merkittävää lisähyötyä siitä ei toistaiseksi ole kuitenkaan havaittu kivun lievityksen kannalta, jolloin sitä on vaikea perustella. Lihasvoimaharjoittelussa tunnetusta täydelliseen uupumukseen päättyvästä ns. failure-treenistä julkaistiin itse asiassa tuore systemaattinen kirjallisuuskatsaus, jonka perusteella failure-treenistä ei ole merkittävää lisähyötyä myöskään lihasvoiman lisäämisen kannalta (Davies ym. 2016). Failure-treenin vaikutuksista ja hyödyistä Timo Haikarainen on kirjoittanut hyvän artikkelisarjan, jota kiinnostuneille voi suositella. Kipupotilaan kannalta tärkeämpää voi olla maltillisen etenemisen lisäksi tunnistaa eroavaisuudet rasituksen tunteen ja kivun tunteen välillä.

 

Yhteenveto

Liikunnalla ja harjoittelulla muodosta riippumatta on pääsääntöisesti positiivisia vaikutuksia kipuun, niin voimakkuuden kuin kipukynnyksen osalta. Se, ettei mikään harjoittelumuoto ei ole kivun kannalta noussut ylitse muiden, voi olla hyväkin asia. Tällöin harjoittelumuotoa voidaan miettiä jokaisen ihmisen toiveiden tai mahdollisesti kipuun liittyvien muiden toimintarajoitteiden näkökulmista, jolloin ihmisen motivaatiokin voi helpommin löytyä. Liikunta ei kuitenkaan aina ole tehokas kipulääke ja joissain tapauksissa se voi olla ongelman kannalta jopa haitallista, jos kivun sisäiset säätelymekanismit eivät toimi. Näiden tutkiminen ja toteaminen kliinisesti käyttökelpoisilla ja luotettavilla työkaluilla vaatii kuitenkin vielä tutkimustietoa lisää, jotta suosituksia voidaan tarkentaa.

Tulevaisuudessa olisikin tärkeää pystyä ennakoimaan tarkemmin harjoittelun vastetta myös kivun kannalta. Pitkällä aikavälillä fyysinen aktiivisuus voi Tesarzin ym. (2012) mukaan vaikuttaa nostavasti kivun sietokykyyn. Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessaan Tesarz ja kumppanit havaitsivat, ettei kipukynnyksessä ollut merkittäviä eroja normaalisti fyysisesti aktiivisten ja urheilijoiden välillä, mutta urheilijoilla oli korkeampi kivun sietokyky. Korkea kivun sietokyky on kuitenkin kaksiteräinen miekka, koska kivulla on ensisijaisesti hyödyllinen merkitys varoittaessaan kehoa uhkaavasta vaarasta. Mikäli urheilemalla oppii sietämään kipua yhä paremmin, voi tuloksena olla vammoja, rasitusvammoja tai muita terveydelle haitallisia seurauksia jos kipuun ei reagoi.

 

LÄHTEET

• Baiamonte BA, Kraemer RR, Chabreck CN, Reynolds ML, McCaleb KM, Shaheen GL & Hollander DB. Exercise-induced hypoalgesia: Pain tolerance, preference and tolerance for exercise intensity, and physiological correlates following dynamic circuit resistance exercise. Journal of Sports Sciences October 2016;7:1-7.
• Busch AJ, Schachter CL, Overend TJ, Peloso PM & Barber KAR. Exercise for fibromyalgia: A systematic review. The Journal of Rheumatology 2008;35:6(1130-1144).
• Cooper MA, Kluding PM & Wright DE. Emerging relationships between exercise, sensory nerves, and neuropathic pain. Frontiers in Neuroscience August 2016, vol. 10, article 372.
• Davies T, Orr R & Hackett D. Effect of training leading to repetition failure on muscular strength: A Systematic review and meta-analysis. Sports Medicine April 2016;46(4):487-502.
• Fingleton C, Smart K & Doody C. Exercise-induced hypoalgesia in people with knee osteoarthritis with normal and abnormal conditioned pain modulation. The Clinical Journal of Pain, August 2016 [epub ahead of print].
• Gajsar H, Titze C, Hasenbring MI & Vaegter HB. Pain Medicine July 2016;29[epub ahead of print].
• Hoffman MD, Shepanski MA, Ruble SB, Valic Z, Buckwalter JB, Clifford PS. Intensity and duration threshold for aerobic exercise-induced analgesia to pressure pain.Arch Phys Med Rehabil. 2004 Jul;85(7):1183-7.
• Koltyn KF. Analgesia following exercise: a review. Sports Med. 2000. Feb;29(2):85-98.
• Koltyn KF. Exercise-induced hypoalgesia and intensity of exercise. Sports Med. 2002; 32(8):477-87.
• Koltyn KF. Contralateral attenuation of pain after short-duration submaximal isometric exercise. The Journal of pain. 2007 vol.8 (11).
• Koltyn KF, Arbogast RW. 1998 Perception of pain after resistance exercise. British journal of sports medicine.Mar 1;32(1):20-4.
• Naugle KM, Fillingim RB & Riley JL III. A Meta-analytic review of the hypoalgesic effects of exercise. The Journal of Pain. 2012 Dec;13(12):1139-1150.
• Potvin S & Marchand S. Pain facilitation and pain inhibition during conditioned pain modulation in fibromyalgia and in healthy controls. Pain, April 2016;157:1704-1710.
• Rabey M, Poon C, Wray J, Thamajaree C, East R & Slater H. Pro-nociceptive and anti-nociceptive effects of conditioned pain modulation protocol in participants with chronic low back pain and healthy control subjects. Manual Therapy, December 2015;20(6):763-768.
• Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida J., Moseley, G.L., Pearce, A.J., Cook, J. 2015. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med doi:10.1136/bjsports-2014-094386.
• Tesarz J, Schuster AK, Hartmann M, Gerhardt A & Eich W. Pain perception in athletes compared to normally active controls: A systematic review with meta-analysis. Pain June 2012;153(6):1253-1262.