CRPS:n hoito fysioterapian avulla – onko nimestä apua?

CRPS:ään liitetään usein ns. flare-up -ilmiö, jonka kipua voidaan kuvailla kuin kyseinen kehonosa-alue olisi syttynyt tuleen. (Kuva: Andy Maguire CC-BY 2.0)

Aikaisemmin blogissamme ollaan käsitelty CRPS:ää lähinnä sen tunnistamisen kannalta ja kerrattu muutamia siihen liittyviä perusasioita muun muassa diagnoosin muodostumisen kannalta. CRPS:n hoito voi olla hankalaa ja CRPS-potilaat usein mielletään haasteellisiksi ja joskus jopa vaikeiksi taikka mahdottomiksi hoitaa. Mahdottomia hoitaa CRPS-potilaat eivät kuitenkaan ole, mutta vaativat osakseen aikaa, ymmärrystä sekä kuuntelua. Kultaisen standardin puuttuessa, ollaan ajan saatossa kehitetty ja tutkittu useampiakin toisistaan täysin erilaisia hoitomuotoja, osa ollut hyödyllisiä, osa taas ei. Tässä kirjoituksessa en puutu niinkään CRPS:n hoitoon lääkkeiden, sähköstimulaatioiden tai muiden invasiivisten interventioiden osalta, vaan nyt keskitytään puhtaasti siihen, miten CRPS:n hoito onnistuu fysioterapeutin työvälineillä. Vaikka aihealue on laaja ja sen taustalla vaikuttaa usein monimutkaisetkin mekanismit, pyrin pitämään jutun lyhyenä. Tämä toisaalta johtaa siihen, että lähteiden osalta joutuu harrastamaan pientä kirsikan poimintaa, joskin olen pyrkinyt viittaamaan systemaattisiin katsauksiin ja meta-analyyseihin, joten toivottavasti ette pistä pahaksenne.

CRPS:n hoito vaatii kokeiluja ja kliinistä päättelyä

CRPS:n hoito voi koostua joko yhdestä tai useammasta erillisestä hoitomuodosta. Monesti näitä hoitoja ollaan tutkittu lähinnä omina itsenäisinä hoitomuotoinaan, mutta voisiko näitä hoitoja yhdistelemällä saada tehokkaampia vaikutuksia? Potilaan parantumiset sekä provosoitumiset eivät tapahdu tyhjiössä ja one-size-fits-all -tyyppisen hoidon löytäminen CRPS:n kohdalla lienee mahdotonta. Niinpä kunkin potilaan yksilöllisyyden vuoksi näyttöön perustuvien interventioiden yhdistelmä voi tarjota enemmän kuin osiensa summan? Kaiken kaikkiaan fysioterapeutti omaa useamman tutkitun ja näyttöön perustuvan työvälineen, mihin nojaamalla CRPS:n hoitoa voidaan alkaa rakentaa. Fysioterapiaa pidetäänkin yhtenä CRPS:n hoidon kulmakivenä ja sitä suositellaan osana CRPS:n hoitoa (Perez ym., 2010). Osa näistä interventioista, kuten GMI (graded motor imagery) on jo itsessään kokoelma useammasta eri harjoitustavasta.

 

Mistä siis pääpiirteittäin on kyse?

CRPS:n hoito on monialaista ja mutta siinä pyritään vaikuttamaan mm. kivun prosessointiin aivotasolla, jonne myös juontaa juurensa tuntoaistin tarkkuuden harjoittelun perusteet. Kuvassa joitain kivun prosessoinnin alueita fMRI-kuvasta. (Kuva: Borsook D ym., [CC BY 2.0], via Wikimedia Commons)

CRPS:n hoito voidaan jakaa muodikkaaseen akronyymiin oman nimensä perusteella, avaan näihin liittyvää näyttöä lyhyesti alempana, mutta pääpiirteissään CRPS:n hoidossa on kyse monitahoisesta hoidosta, jossa pyritään vaikuttamaan sekä keskushermostossa tapahtuneisiin muutoksiin, että myös perifeerisiin häiriötekijöihin. CRPS.ään itsessään liittyy häiriöitä hermo- ja immuunijärjestelmissä – tulehduksista muihin herkistymisiin. Nyt kuitenkin siihen karkeaan karttaan jonka mukaan suunnistaa… Nimittäin, CRPS:n hoito sen nimen mukaan pähkäiltynä:

C – C-vitamiini
R – Rasituksen asteittainen lisääminen
P – Peiliterapia (joka on osa Graded Motor Imagery -terapiakokonaisuutta)
S – Sensoriikan treenaaminen

Näiden lisäksi olennaisena osana CRPS:n hoitoa on potilaan kanssa avoin ja ymmärtäväinen kommunikaatio ja ns. pain education, potilaan “kipukouluttaminen”, jonka tavoitteena on opettaa potilas itse ymmärtämään ja tulkitsemaan oireitaan paremmin. Tämän on havaittu olevan jo itsessään hyvinkin tehokasta kivun hoitoa (Louw ym., 2011; Moseley & Butler, 2015). Näiden lisäksi kivuliaan raajan “pommittaminen” sensorisilla ärsykkeillä, eli ns. “karaisuterapia” saattaa olla avuksi ja sitä voi kokeilla, käytännössä tämä voidaan perustella olevan osa asteittaista altistamista sekä myös sensoriikan harjoittelua.

 

C-vitamiinin rooli

C-vitamiinin osuus CRPS:n hoidossa ei suoraan ole näyttöä, mutta CRPS:n ennaltaehkäisyssä mm. rannemurtumien jälkeen (Pelto-Vasenius 2016; Shibuya ym., 2013). Shibuya kumppaneineen löysivät systemaattiseen katsaukseensa (sekä meta-analyysiin) myös yhden kriteerit täyttävän tutkimuksen, joka havaitsi C-vitamiinilisän ehkäisevän CRPS:ää myös jalkavammojen jälkeen. Tutkimuksissa on havaittu että päivittäinen annostus saisi olla vähintään 500mg ja se olisi hyvä aloittaa heti vamman sattuessa ja jatkuttava noin 50 päivää.

 

CRPS:n hoito rasituksen asteittaisella lisäämisellä

Tutkimuksissa ja englannin kielessä puhutaan tyypillisimmin joko “graded exposure” tai “pain exposure” -terapiasta viitattaessa kivuliaan kehonosan asteittaiseen ja kontrolloituun kuormituksen lisäämiseen. CRPS-potilailla asteittaista altistamista suositellaan osana fysioterapiaa (van de Meent ym., 2011; Birklein ym., 2015) ja oikein käytettynä sen on havaittu olevan sekä tehokasta että turvallista, joskin kehitys saattaa tapahtua aaltoillen (van de Meent ym., 2011). Yksinkertaistetusti asteittaisen altistamisen avulla pyritään tietoisesti tuottamaan lievästi kivuliaita tai epämukavia, mutta kuitenkin ennakoitavia ja kontrolloituja ärsykkeitä sekä kuormia vamma-alueelle. Kuten aikaisemmin viitattiin, voidaan “karaisuhoitojen” katsoa olevan osa asteittaista altistusta sillä niidenkin tavoitteena on hiljalleen lisätä kivuliaan kehonosan “kuormittumista”. Asteittaisen altistamisen osalta hyvinkin olennaista on potilaiden hyvä informointi ja opettaminen siihenkin, että ajoittain harjoittelu voi mennä yli ja kipu jopa hetkellisesti pahentua. Tätä ei pidä pelästyä, vaan siihen täytyy osata suhtautua osana kuntoutusta.

 

Peiliterapia ja GMI-terapia

Ehkäpä kaikkein vankimman ja laaja-alaisimman hyväksynnän fysioterapeutin työkalujen osalta saa CRPS:n hoito peiliterapian ja etenkin GMI-terapian avulla (Daly & Bialocerkowski, 2009; Bowering ym., 2013). Peiliterapian on havaittu olevan jo yksinään tehokasta hoitoa, mutta todellisuudessa se on siis yksi osa kolmen koplaa, josta GMI-terapiakokonaisuus muodostuu. Muut osat ovat mielikuvaharjoittelu sekä lateraliteetin tunnistaminen (eli oikean ja vasemman erottaminen toisistaan esimerkiksi kuvien avulla). Olennaista GMI-terapiassa on eri vaiheiden järjestys ja ajoitus, jotta niiden avulla saadaan muodostettua asteittain etenevä kokonaisuus. Tarkemmin GMI-terapiaan voi tutustua netissä osoitteessa: http://www.gradedmotorimagery.com/

CRPS:n hoito, peiliterapia

Peiliterapiaa käytetään sekä CRPS:n hoidossa että myös esim. amputaatioiden jälkeisen aavesäryn hoidossa. Ajatuksena on molemmissa tapauksissa hämätä keskushermostoa ”näkemään” kivulias tai puuttuva raaja tekemässä liikkeitä, jonka tavoitteena on lopulta alentaa kipua. (Kuva: Golan Levin CC-BY 2.0)

Sensoriikan ja tuntoaistin harjoittelu

Lorimer Moseley kumppaneineen (2008) julkaisi jo kymmenisen vuotta sitten työn, joka edelleen on melko heikosti tunnettu, mutta muodostaa CRPS:n hoidon yhden kulmakivistä. Tämän menetelmän pohjan luovat häiriöt tuntoaistin tarkkuudessa ja siihen liittyvät muutokset tuntoaistista vastaavalla ns. somatosensorisella aivokuorella. Usein puhutaankin hienosti kortikaalisesta reorganisaatiosta tai uudelleenjärjestymisestä. Näiden muutosten ollaan havaittu korreloivan CRPS:n voimakkuuden kanssa ja palautuvan CRPS:n parantuessa (Maihöfner ym., 2004). Sensoriikan, eli tuntoaistin harjoittelulla pyritään normalisoimaan näitä muutoksia ja häiriöitä. Käytännössä harjoittelua voidaan toteuttaa useammallakin erilaisella välineellä ja tavalla aina kirjainten tunnistamisesta, kahden pisteen erotteluun ja entistä monimutkaisempiin tapoihin. Tässä tutkimuksessa Moseley ym. käyttivät raajalle piirretyn pisteen paikannusta kuvan avulla ja hankaloittivat tehtävää vielä entisestään ohjaamalla koehenkilöä erottelemaan painetaanko pistettä terävällä tai tylpällä välineellä.

 

Yhteenveto

CRPS:n hoito koostuu useammasta eri osasta, joita voidaan käyttää sekä erillään, mutta myös nivoa yhteen hiljalleen eteneväksi kokonaisuudeksi. Yksittäisistä hoitomuodoista eniten näyttöä tuntuu olevan GMI-terapialla ja sen osista peiliterapialla, joten vähintäänkin tätä tulisi CRPS-potilaiden hoidon sisältää fysioterapian osalta. Lisäksi CRPS-potilaiden oireita ja niiden vakavuutta ei tule vähätellä tai epäillä, sillä usein CRPS-potilas on käynyt jo monella vastaanottajalla ja saanut useita eri selityksiä oireilleen. Ei ole myöskään tavatonta, että vielä tänäkin päivänä CRPS-potilaasi on saattanut kohdata epäilyjä oireiden olemassaolosta ja jopa leimattu “luulosairaaksi” – tämän vuoksi kommunikaatio on ehdottoman tärkeässä roolissa koko kuntoutusprosessia.

 

LÄHTEET:

  • Birklein F, O’Neill D, Schlereth T: Complex regional pain syndrome – An optimistic perspective. Neurology. 2015. 84;89-96.
  • Bowering KJ, O’Connell NE, Tabor A, Catley MJ, Leake HB, Moseley GL, Stanton TR: The effects of graded motor imagery and its components on chronic pain: a systematic review and meta-analysis. J Pain. 2013.14(1):3-13.
  • Daly AE, Bialocerkowski AE: Does evidence support physiotherapy management of adult Complex Regional Pain Syndrome Type One? A systematic review. Eur J Pain. 2009.13(4):339-53.
  • Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Arch Phys Med Rehabil. 2011. 92(12):2041-2056.
  • Maihöfner C, Handwerker HO, Neundorfer B, Birklein F: Cortical reorganization during recovery from complex regional pain syndrome. Neurology. 2004;63:693–701.
  • Moseley GL, Butler DS: 15 Years of Explaining Pain – The Past, Present and Future. J Pain. 2015.
  • Moseley GL, Zalucki NM, Wiech K: Tactile discrimination, but not tactile stimulation alone, reduces chronic limb pain. Pain. 2008. 137,3 600-608.
  • Pelto-Vasenius: C-vitamiinilisä värttinäluun alaosan murtuman jälkeen ja CRPS:n ehkäisyssä. Online. Näytönasteenkatsaus. Duodecim. 2016.
  • Perez RS, Zollinger PE, Dijkstra PU, et al. Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1. BMC Neurology. 2010;10:20.
  • Shibuya N, Humphers JM, Agarwal MR, Jupiter DC: Efficacy and safety of high-dose vitamin C on complex regional pain syndrome in extremity trauma and surgery–systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Surg. 201.52(1):62-6.
  • van de Meent H, Oerlemans M, Bruggeman A, Klomp F, van Dongen R, Oostendorp R, Frölke JP: Safety of ”pain exposure” physical therapy in patients with complex regional pain syndrome type 1. Pain. 2011. 152(6);1431-8.
Posted in Biopsykososiaalinen viitekehys, CRPS, Kipu, Krooninen kipu, Neurologia, Terapeuttinen harjoittelu ja kuntoutus and tagged , , , , , , , , , .