Nilkan pitkittyneen instabiliteetin kuntoutukseen monipuolista harjoittelua

 

Nilkan nyrjähdyksen akuutista vaiheesta selviää useimmiten kipulääkkeiden, ensihoito-ohjeiden ja tarvittaessa nilkkatuen avulla. Pidemmällä tähtäimellä ongelmana on kuitenkin nyrjähdysten toistuvuus ja yleisyys erityisesti liikuntaa harrastavilla (Fong ym. 2007). Joillekin niitä tuntuu siunaantuvan selkeästi enemmän kuin muille, jolloin tuloksena saattaa olla nilkan pitkittynyt instabiliteetti. Jo tapahtuneita vammoja ei historiasta saada pois, joten uusien vammojen ennaltaehkäisyn tulisi keskittyä sellaisten riskitekijöiden selvittämiseen, joihin pystytään vaikuttamaan. Lääkkeeksi moniin nilkkavammoihin tarjotaan usein terapeuttista harjoittelua ja nilkkatukia. Harjoittelua voidaan toteuttaa kuitenkin monella eri tavalla, joten jokaisen tapauksen kohdalla joudutaan miettimään, minkälainen harjoittelu olisi tehokkainta niin laadun kuin määrän suhteen.

 

 

Nilkan pitkittynyt instabiliteetti koostuu…

Nilkan pitkittynyt instabiliteetti (Chronic Ankle Instability, CAI) on toistuvia nilkan nyrjähdyksiä kuvaava termi, jota kansankielellä onkin perinteisesti kutsuttu ”löysäksi nilkaksi”. Määritelmällisesti se viittaa pitkittyneeseen ongelmaan ja koostuu nyrjähdysten lisäksi nilkan mekaanisesta instabiliteetista sekä koetusta instabiliteetista. Määritelmän edellytyksenä ei kuitenkaan ole mekaanisen instabiliteetin toteaminen, vaan se perustuu enemmänkin potilashistoriasta saatavaan informaatioon. International Ankle Consortium on laatinut tarkemmat kriteerit kroonisen nilkan instabiliteetin tutkimuskäyttöön, joten kiinnostuneimmille suositellaan niihin perehtymistä. Kriteerien perusteella ongelma on lähtöisin akuutista nilkan nyrjähdysvammasta, johon on liittynyt tulehduksellinen (inflammatorinen) reaktio ja joka on aiheuttanut vähintään yhden päivän fyysisen aktiivisuuden rajoittuneisuuden. Kroonisesta instabiliteetista puhutaan, kun alkuperäisestä vammasta on kulunut vähintään vuosi ja puolen vuoden sisällä on tapahtunut vähintään kaksi nilkan ”alta pettämistä” ja/tai toistuvaa nilkan nyrjähtämistä ja/tai instabiliteetin kokemusta, jotka eivät ole johtaneet akuuttiin nilkan nyrjähdysvammaan. Määritelmä ei siten edellytä kliinisin testein tai kuvantamisin todettuja patologisia löydöksiä, joskin niitä ilmiöön voi liittyä.

Kuinka nilkka nyrjähtää (biomekaanisesti)

Tyypillisimmin nilkka nyrjähtää jalkaterän tullessa askeltaessa alas ja vääntyessä sisäänpäin (lateraalinen vamma), mutta muitakin nilkan vammatyyppejä tunnetaan. Lateraalisissa nilkan nyrjähdyksissä vamma kohdistuu useimmiten etummaiseen pohjeluu-telaluunivelsiteeseen (anterior talofibular ligament) ja pohjeluu-kantaluu-nivelsiteeseen (calcaneofibular ligament) (Ferran & Maffulli 2006). Vammamekanismien suora tutkiminen on eettisistä syistä käytännössä lähes mahdotonta, joten tieto niistä perustuu lähes useimmiten pienen otoksen, retrospektiivisiin, ei-kontrolloituihin tai ruumiilla tehtyihin tutkimuksiin. Käytännössä tutkimuksia on toteutettu analysoimalla urheilussa tapahtuneita vammoja videohidastuksista tai biomekaanisissa tutkimuksissa tapahtuneita vammoja, joissa alkuperäinen tutkimustavoite on ollut jokin muu. Videoanalyyseja on myös yhdistetty ruumiilla tehtyihin tutkimuksiin, joilla päästään todennäköisesti jo lähelle aitoa tilannetta biomekaanisesta näkökulmasta. Nämä seikat on hyvä tiedostaa arvioitaessa vammamekanismien tutkimusten laatua.

Kuvassa nilkan lateraaliset nivelsiteet, muokattu lähteestä: Wikimedia Commons (CC BY 3.0)

Gehringin ym. (2013), Kristianslundin, Bahrin ja Krosshaugin (2011) sekä Fongin ym. (2009) tapaustutkimuksissa voidaan sanoa käyneen ”tuuri” vammamekanismien tutkimisen näkökulmasta. Nilkan lateraalinen nyrjähdys tapahtui alun perin muun tutkimuksen toteutuksen yhteydessä, jolloin tutkijoilla olikin käsissään dataa nyrjähdyshetkestä ja sitä edeltävistä tapahtumista. Kaikissa tutkimuksissa tutkittiin urheilijoiden suunnanmuutostilanteita. Mokin ym. (2011) tutkimuksessa tarkasteltiin jälkeenpäin videolta kahta Pekingin olympialaisissa vuonna 2008 sattunutta nilkan lateraalista nyrjähdystä, joista toinen tapahtui korkeushypyssä ja toinen maahockeyssa.

Vammamekanismin kannalta korkeimmat vääntömomentit ja liikelaajuudet nilkassa tapahtuivat tutkimusten perusteella inversio- ja sisäkiertosuuntiin. Plantaarfleksion merkitys nilkan nyrjähdyksessä on toistaiseksi epäselvää, koska edellä mainituista tutkimuksista vain Gehringin ym. (2013) tutkimuksessa havaittiin poikkeavan suuri plantaarifleksioliike nyrjähdyksen yhteydessä. Kaikkien tapaustutkimusten perusteella nilkan lateraalinen nyrjähdys tapahtuu noin 80-160 millisekunnin sisällä jalkaterän maakontaktista. Perspektiivin vuoksi mainittakoon, että ei-kontaktiperäisen polven eturistisidevamman oletetaan tapahtuvan noin 40 millisekunnin kohdalla maakontaktista (Koga ym. 2010).

Miten pitkittyneeseen ongelmaan päädytään?

Kaikki akuutit nilkan nyrjähdykset eivät johda pitkittyneeseen ongelmaan, joten mikä erottaa krooniset tapaukset parantuneista? Nilkan pitkittyneen instabiliteetin riskitekijöitä on tutkittu varsin vähän ja Pourkazemi ym. (2014) löysivät katsauksessaan vain neljä tutkimusta aiheesta, joissa selvitettiin kolmen yksittäisen tekijän vaikutusta riskiin: Alkuperäisen vamman vakavuus, tasapaino ja koettu instabiliteetti. Näistä kolmesta vain vamman vakavuudella (I-III asteen luokitus) todettiin olevan riskiä mahdollisesti nostava vaikutus ja senkin todettiin olevan kyseenalainen johtuen luokittelutavan validiteetin tasosta. Katsauksessa kuitenkin todettiin, etteivät staattinen tasapaino ja koettu instabiliteetti ainakaan ennusta hyvin pitkittymistä. Tämän katsauksen jälkeen on ilmestynyt yksi laaja poikkileikkaustutkimus (n=829 791), jossa havaittiin painoindeksin ja pituuden olevan yhteydessä nilkan pitkittyneen instabiliteetin vakavuuteen (Hershkovich ym. 2015). Tällä hetkellä ei kuitenkaan pystytä selkeästi sanomaan, mitkä tekijät johtavat nilkan pitkittyneeseen instabiliteettiin.

Pitkittymisen riskitekijöitä voidaan epäsuorasti pohtia nilkan nyrjähdysvammojen riskitekijöiden näkökulmasta. Dohertyn ym. (2013) mukaan naisilla ilmaantuu merkittävästi enemmän nilkan nyrjähdyksiä kuin miehillä, lapsilla merkittävästi enemmän kuin teini-ikäisillä ja aikuisilla ja sisäpalloilulajeissa ilmaantuvuus on suurinta. Yliliikkuvuutta on syytetty monessakin liikuntavammassa, mutta nilkan vammojen suhteen on havaittu, ettei riski ole terveitä suurempi (Pacey ym. 2010). Terapeuttisella harjoittelulla sekä sen rinnalla käytettävistä nilkkatuista ja teippauksista on havaittu uusien vammojen ilmaantuvuutta vähentävä ja toimintakykyä parantava vaikutus akuuttien nilkan nyrjähdysvammojen jälkeen, joten näillä toimenpiteillä saattaa olla merkityksensä pitkittyneenkin ongelman hoidossa. Doherty, Bleakley, Delahunt ja Holden (2016) toteavat kuitenkin katsauksessaan, että tutkittujen harjoitteluprotokollien heterogeenisyys oli suurta ja harjoitteluparametrit olivat suurimmaksi osaksi epäselvästi kuvattu, jolloin selkeää kuvaa eri harjoittelutapojen vaikuttavuuksista ei pystytä muodostamaan.

 

Suuntia terapeuttiseen harjoitteluun

Kosik, McCann, Terada ja Gribble (2017) totesivat systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessaan progressiivisen tasapainoharjoittelun olevan yksittäisistä toimenpiteistä kaikista vaikuttavinta itseraportoituun toimintakykyyn nilkan pitkittyneen instabiliteetin kuntoutuksessa. Tässä katsauksessa oli kuitenkin useita huomioitavia seikkoja, jotka kannattaa tiedostaa harjoittelumuotojen välisiä eroja vertailtaessa. Ensinnäkin, katsauksessa ei karsittu tutkimuksia laadun perusteella, vaan siihen kerättiin mahdollisimman laaja otos eri toimenpiteistä. Tasapainoharjoittelun lisäksi katsauksessa tarkasteltiin monimuotoista kuntoutusta, nivelmobilisointia, pehmytkudosmobilisointia, vastusharjoittelua, pohjevenyttelyä ja ortooseja. Toisekseen, terapeuttisen harjoittelun osalta interventioajat olivat varsin lyhyet. Suurimmassa osassa tasapainoharjoittelututkimuksia (n=6) seuranta-aika oli vain neljä viikkoa ja vastusharjoittelututkimuksissa (n=2) neljä ja kuusi viikkoa. Kuormitusfysiologian näkökulmasta ajateltuna ainakin vastusharjoittelu olisi järkevämpää toteuttaa pidemmällä seurannalla, jotta suurempia vaikutuksia toimintakykyyn voitaisiin saada. Joka tapauksessa tasapainoharjoittelulla näyttäisi olevan paikkansa nilkan pitkittyneen instabiliteetin kuntoutuksessa ainakin alkuvaiheessa.

Pim Stouten (CC BY-NC 2.0)

Thompson ym. (2017) julkaisivat tänä vuonna laajan katsauksen systemaattisista kirjallisuuskatsauksista, joissa selvitettiin nilkan pitkittyneeseen instabiliteettiin myötävaikuttavia tekijöitä. He havaitsivat merkittävimmiksi tekijöiksi seuraavat:

  1.       Heikentynyt dynaaminen stabiliteetti
  2.       Hidastunut reaktionopeus
  3.       Heikentynyt konsentrinen ja eksentrinen eversiovoima

Katsauksessa heikentyneellä dynaamisella stabiliteetilla viitattiin hidastuneeseen stabilointiaikaan (time to stabilization, TTS), jota arvioidaan yhden jalan alastulotestillä. Testissä mitataan kykyä saavuttaa yhden jalan stabiili seisoma-asento laskeutumalla alas 50% maksimihyppykorkeudelta. Hidastunut reaktionopeus oli havaittavissa erityisesti peroneus-lihaksissa ja alle 30 asteen inversiokulmilla, jota suuremmilla kulmilla ero ei ollut enää merkittävä. Staattinen tasapaino ja proprioseptiikan häiriöt myötävaikuttivat krooniseen nilkan instabiliteettiin vain kohtalaisesti ja niiden osuus kroonisessa nilkan instabiliteetissa oli tutkijoiden mukaan vähäinen. Myöskään paljon käytetyllä SEBT-testimenetelmällä ei havaittu merkittävää arvoa kroonisessa nilkan instabiliteetissa tämän julkaisun perusteella.

Kliinisessä työssä haasteiksi voi monelle myös muodostua keinot mitata luotettavasti dynaamista stabiliteettia ja peroneus-lihasten reaktionopeutta samalla tavalla kuin näissä tutkimuksissa, mikä vaikeuttaa toimintahäiriöiden tunnistamista ja intervention seurantaa. Tutkijat myös toteavat, että nämä havaitut tekijät saattavat kuvastaa laajempia motorisen kontrollin ja keskushermoston toimintahäiriöitä ongelman taustalla. Isona haasteena he nostavat myös esiin kroonisen nilkan instabiliteetin kirjavan määrittelytavan. Suuri osa käsitellyistä systemaattisista kirjallisuuskatsauksista on julkaistu ennen International Ankle Consortiumin määritelmää, jolloin yhtenäistä määritelmää ilmiölle ei ole käytännössä ollut, ja tutkijat toteavatkin katsauksensa kuvaavan todennäköisesti laajempaa ja heterogeenisempää nilkan nyrjähdyspopulaatiota.

 

Ajatuksia käytäntöön

Kroonisen nilkan instabiliteetin työmaalla riittää vielä paljon tehtävää niin tunnistamisen, ennustamisen ja hoitamisen kannalta. Suoria tutkimuksia riskitekijöistä tarvitaan lisää ja niissä joudutaan tukeutumaan suurimmaksi osaksi yleisemmin nilkan nyrjähdysten riskitekijöihin. Fysioterapeuttien asiantuntemuksella näyttäisi kuitenkin olevan tarvetta, koska terapeuttisella harjoittelulla on keskeinen rooli niin akuutin nyrjähdysvamman kuin pitkittyneen nilkan instabiliteetin hoidossa ja nilkan pitkittyneen instabiliteetin myötävaikuttaviin tekijöihin voidaan todennäköisesti liikuntaharjoittelulla vaikuttaa.

Wikimedia Commons (CC BY-SA 2.0)

Tasapainolautaharjoitteet vaikuttavat olevan luottomenetelmä lähes kaikissa nilkan vammoissa ja niillä näyttäisi olevan paikkansa myös pitkittyneissä ongelmissa. Nämä katsaukset tuovat esiin kuitenkin sen, ettei varsinkaan staattinen tasapainoharjoittelu todennäköisesti ole yksinään riittävä keino kuntoutumiseen. Jos nilkka nyrjähtää 80-160 millisekunnissa ja usein vauhdikkaassa liikkeessä, ei tasapainolaudan päällä seisoskelu vastaa kovin hyvin tätä tilannetta. Pitkittyneiden tapausten kuntoutukseen kannattaisi jo vammamekanismin perusteella sisällyttää dynaamisempaa voimaa ja nopeutta vaativaa harjoittelua.

Vaikka reaktionopeuden, nilkan voiman ja dynaamisen stabiloinnin arviointi voivat nykymenetelmillä olla haastavia toteuttaa klinikalla, voidaan niihin pyrkiä harjoittelussa siitä huolimatta. Harjoittelun apuna voidaan käyttää esimerkiksi metronomia, jolloin liikenopeutta voidaan haastaa säätelemällä tahtia. Liiketahtia on viime aikoina tutkittu lähinnä tendinopatioihin ja kipuun liittyen, mutta sitä toivoisi näkevän tutkittavan lisää myös tulevaisuudessa muissakin tuki- ja liikuntaelimistön ongelmissa. Voiman osalta tärkeää olisi lisätä harjoitteiden intensiteettiä progressiivisesti. Nilkan spesifeissä harjoitteissa intensiteetin nostaminen voi olla haastavaa eikä pelkästään eriytetyt nilkan voimaharjoitteet välttämättä palvele toimintakyvyn parantamista kokonaisuudessaan. Intensiteetin nosto olisikin hyvä integroida mukaan koko alavartaloa kuormittaviin harjoitteisiin varsinkin pitkittyneissä tapauksissa, joissa akuutin inflammaatioreaktion aiheuttamat toimintarajoitukset eivät todennäköisesti enää ole osana ongelmaa. Erilaiset loikka- ja hyppyharjoitteet suunnanmuutosten kanssa sekä liikkeellelähdöt ääniärsykkeisiin reagoiden ovat hyviä esimerkkejä kehittää reaktionopeutta ja voimaa, joten niillä voi olla paljon potentiaalia toimia myös nilkan pitkittyneen instabiliteetin kuntoutuksessa. Nämä periaatteet saattavat äkkiä kuulostaa urheilijoiden harjoittelulta, mutta niitä kannattaisi hyödyntää kenen tahansa kuntoutuksessa suhteutettuna toki asiakkaan toimintakyvyn lähtötasoon ja tavoitteisiin.

 

LÄHTEET

  • Doherty C, Bleakley C, Delahunt E & Holden S. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2016;0:1-17.
  • Ferran NA & Maffulli N. Epidemiology of sprains of the lateral ankle ligament complex. Foot and Ankle Clinics North America 2006;11:659-662.
  • Gehring D, Wissler S, Mornieux G & Gollhofer A. How to sprain your ankle – a biomechanical case report of an inversion trauma. Journal of Biomechanics 2013;43:175-178.
  • Fong DT, Hong Y, Chan LK, Yung PSH & Chan KM. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Medicine 2007;37(1):73-94.
  • Fong DT ym. Biomechanics of supination ankle sprain: A case report of an accidental injury event in the laboratory. American Journal of Sports Medicine 2009;37(4):822-827.
  • Gribble PA ym. Selection criteria for patients with chronic ankle instability in controlled research: a position statement of the International Ankle Consortium. Journal of Athletic Training 2014;49(1):121-127.
  • Hershkovich O, Tenenbaum S, Gordon B, Bruck N, Thein R, Derazne E, Tzur D, Shamiss A, Afek A. A large-scale study on epidemiology and risk factors for chronic ankle instability in young adults. Journal of Foot and Ankle Surgery: Official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons. 2015;54(2):183-187.
  • Koga H, Nakamae A, Shima Y, Iwasa J, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R & Krosshaug T. Mechanisms for noncontact anterior cruciate ligament injuries – Knee joint kinematics in 10 injury situations from female team handball and basketball. The American Journal of Sports Medicine 2010;38(11):2218-2225.
  • Kosik KB, McCann RS, Terada M & Gribble PA. Therapeutic interventions for improving self-reported function in patients with chronic ankle instability: a systematic review. British Journal of Sports Medicine 2017;51:105-112.
  • Kristianslund E, Bahr R & Krosshaug T. Kinematics and kinetics of an accidental lateral ankle sprain. Journal of Biomechanics 2011;44(14):2576-2578.
  • Mok KM ym. Kinematics analysis of ankle inversion ligamentous sprain injuries in sports: 2 cases during the 2008 Beijing Olympics. American Journal of Sports Medicine 2011;39(7):1548-1552.
  • Pacey V, Nicholson LL, Adams RD, Munn J & Munns CF. Generalized joint hypermobility and risk of lower limb joint injury during sport: a systematic review with meta-analysis. American Journal of Sports Medicine 2010;38(7):1487-1497.
  • Pourkazemi F, Hiller CE, Raymond J, Nightingale EJ & Refshauge KM. Predictors of chronic ankle instability after an index lateral ankle sprain: A systematic review. Journal of Science and Medicine in Sport 2014;17(6):568-573.
  • Thompson C, Schabrun S, Romero R, Bialocerkowski A, van Dieen J & Marshall P. Factors contributing to chronic ankle instability: a systematic review and meta-analysis of systematic review. Sports Medicine 2017.
Posted in Fysioterapia, Liikunta, Nilkkavamma, Terapeuttinen harjoittelu ja kuntoutus, Tuki- ja liikuntaelinsairaudet, Urheiluvalmennus, Urheiluvammat, Yleinen and tagged , , , , , , .